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eine Frau mit türkisem Trägertop sitz am Strand und meditiert, mit dem Rücken zur Kamera, im Hintergrund sieht man das Meer, die Wellen schlagen ans Ufer

Migräne

In Österreich leiden 11.3% der Bevölkerung an episodischer Migräne, wobei die größte Häufigkeit zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr besteht. In dieser Lebensphase sind Frauen bis zu dreimal häufiger betroffen als Männer.

Der Ablauf einer Migräneattacke unterscheidet vier Phasen:

Die „Vorbotenphase“ (Prodromalphase), die „Aura“ (nicht immer vorhanden), den „Migränekopfschmerz“ und die „Abklingphase“ (Postdromalphase). Die Vorbotenphase kann dem Kopfschmerz Stunden bis Tage vorausgehen und wird von den Patienten in sehr unterschiedlichem Umfang wahrgenommen. Die unterschiedlichsten Symptome, wie etwa Reizbarkeit, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Heißhunger, Appetitlosigkeit, gehobene oder gedrückte Stimmung, Schwindel oder Nackenschmerzen werden beschrieben. Die Auraphase dagegen lässt sich klar abgrenzen. Sie entwickelt sich innerhalb von wenigen Minuten und dauert in der Regel 15 - 20 Minuten (max. 60 Minuten). Sie ist Folge einer umschriebenen Funktionsstörung in hinteren Gehirnabschnitten. Entsprechend dieser Lokalisation sind auch die häufigsten Symptome der Aura ein in sich langsam öffnendes halbes Oval mit zackigen, leuchtenden Rändern (Fortifikationsphänomen), ein Flimmern vor den Augen und anderen Lichterscheinungen. Weitere häufige Aurasymptome sind über Minuten sich entwickelnde halbseitige Sehstörungen (visuelle Aura), eine halbseitige Lähmung (motorische Aura) oder Gefühlsstörung (sensible Aura), eine Sprachstörung (Sprachaura). Tritt nach Beendigung, dieser für den Patienten häufig sehr unangenehmen und mitunter (bei ersten Attacken) beängstigenden Symptome, der typische Migränekopfschmerz innerhalb einer Stunde auf bezeichnet man diese Form als Migräne mit Aura. Eine Aufeinanderfolge von Auren über mehrere Stunden, auch in die Kopfschmerzphase hinein, ist möglich und wird als Migräne mit verlängerter (prolongierte) Aura bezeichnet. Auren können auch ohne nachfolgenden Kopfschmerz auftreten (Aura ohne Migräne). Bei erstmaligem Auftreten derartiger Störungen ist es jedenfalls ratsam einen Neurologen aufzusuchen um andere schwerwiegendere Erkrankungen (Schlaganfall, Epilepsie) auszuschließen.

Die Kopfschmerzphase lässt einige typische Charakteristika erkennen.
Die Kopfschmerzen treten sehr häufig einseitig auf, bleiben einseitig lokalisiert oder breiten sich auf die zweite Kopfhälfte aus. Sie können auch beidseitig im Genick- oder Stirnbereich beginnen. Ihre Intensität wird als mittelstark bis stark empfunden. Besonders hervorzuheben ist der pochende, klopfende bzw. pulsierende Charakter, wie auch eine Verstärkung des Kopfschmerzes durch Bewegung des Kopfes oder bei körperlichen Aktivitäten. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80 %), Erbrechen (40–50 %), Lichtscheu (60 %), Lärmempfindlichkeit (50%) und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10 %). Die Dauer der Attacken beträgt nach der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft zwischen 4 und 72 Stunden.

Die Abklingphase ist, wenn auch sehr häufig, weniger spezifisch. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, depressive Verstimmung, verminderte Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit, sind die häufigsten Erscheinungen, die diese Phase charakterisieren.

Wie entsteht die Migräne

Über die Entstehungsmechanismen, die während der Migräneattacke eine Rolle spielen, ist bereits vieles bekannt. Die Kette der Abläufe ist jedoch noch nicht geschlossen, wie auch der Starter noch wenig bekannt ist. Spezifische Gehirnuntersuchungen lassen darauf schließen, dass die Steuerung des Migränekopfschmerzes vom Hirnstamm ausgeht. Der Hirnstamm steuert überlebenswichtige Funktionen wie z.B. die Atmung, den Blutdruck, die Reflexe etc. Dem aus dem Hirnstamm austretenden 5. Gehirnnerv (Trigeminusnerv) kommt dabei eine tragende Rolle zu: er steuert die Aktivierung des Nerven-Blutgefäß-Systems (das sogenannte trigemino-vaskuläre System) was zur Folge hat, dass eine Art Entzündungsreaktion der großen Gehirngefäße und Gehirnkranzgefäße erfolgt. Sensiblen Nervenfasern, welche die Gehirnkranzgefäße umgeben, führen dabei zu einer erhöhten Ausschüttung von Schmerzbotenstoffen (sog. Neuropeptiden, wie z.B. das Calcitonin Gene Related Peptide-CGRP, die Substanz P usw.). Sie sind allesamt Entzündungsbotenstoffe, die zu einer Gefäßerweiterung der Gehirnkranzgefäße führen, die wiederum vermehrt Schmerzbotenstoffe aussenden. Serotoninmoleküle und -rezeptoren spielen dabei ebenso eine zentrale Rolle. Blockiert man die Serotoninmoleküle z.B. mit Serotonin-Rezeptor-Blocker (sogenannte Triptane) kann der Migräneanfall verkürzt oder unterbunden werden. Am gleichen Rezeptor wirken auch andere Schmerzsubstanzen, wie z.B. Aspirin und Antirheumatika.

Nachdem Stress und Stressmediatoren, wie auch eine erhöhte Übererregbarkeit des Gehirns ebenfalls eine Rolle bei der Auslösung von Migräneattacken spielen, kann man auf dieser Ebene die Ansatzpunkte für die Wirkung gewisser Medikamente (z.B. Betablocker und Kalziumblocker) in der Prophylaxe der Migräne sehen.

Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP)

In der komplexen Migräneentstehung spielen, wie oben ausgeführt, sowohl Gefäße (Hirnkranzgefäße), als auch Nervennetzwerke eine Rolle. Neben den vielen Schmerzbotenstoffen ist insbesondere das CGRP in die Entstehung der Migräneschmerzen involviert. CGRP findet sich, neben der Hirnrinde, den Hirnhäuten, dem Kleinhirn und dem Hirnstamm, weitreichend in vielen Organen (Herz, Darm usw.) des Körpers. Im Nervus trigeminus, dem 5. Hirnnerven, der aus dem Hirnstamm entspringt, ist CGRP in über 50% auffindbar. Ebenfalls ist CGRP in der Schmerzverarbeitung im Hirnstamm von Bedeutung. Es führt zu einer Überreaktion der Reizwahrnehmung sowie zu einer ausgeprägten und nachhaltigen Erweiterung der Gehirnkranzgefäße. Erste Befunde haben gezeigt, dass bei Beginn der Migräneattacke CGRP zu einer Erweiterung der Hauptschlagader des Gehirns führt. Weitere Studien belegten, dass CGRP sowohl die periphere, als auch die zentrale Übererregbarkeit des Gehirns mitbestimmt. Dies gilt als grundlegender Schritt in der Entstehung der Migräneattacke und Chronifizierung der Erkrankung.

Diagnose der Migräne

Für die Diagnose der Migräne gibt es keine spezifischen Untersuchungsmethoden. Allein das ausführliche Gespräch mit dem Patienten, sowie die exakte Beobachtung und Beschreibung der Kopfschmerzen durch den Patienten selbst (eventuell auch aufgrund eines Kopfschmerztagebuches) führen zur richtigen Diagnose. Zusatzdiagnostik, insbesondere eine Bildgebung sind bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik (z.B. Ausschluss einer Gehirnblutung) und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten notwendig.

Therapieoptionen der Migräne

Etwa 80 % aller Patienten behandeln Kopfschmerzen mit verschreibungsfreien Analgetika. Schmerzmittel und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam. Am besten belegt ist die Wirkung für

1g Acetylsalicylsäure (Aspirin®) und 400 mg Ibuprofen.

Die häufige Praxis, Paracetamol (Mexalen®) als erstes Analgetikum einzusetzen, wird durch die Daten nicht gestützt, die Wirksamkeit von Paracetamol ist nicht ausreichend belegt.

Kombinationsanalgetika mit fixen Dosierungen sollten eine höhere Analgesie bewirken als die Einzelwirkstoffe.

Tramadol (Tramal®) hat in der Kombination mit Paracetamol eine Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken gezeigt, ist aber im klinischen Alltag nicht zu empfehlen.

Die Triptane (Serotonin-Rezeptor-Blocker - 5-HT1B/1D-Agonisten - in alphabetischer Reihenfolge Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneattacken die nicht auf herkömmliche Schmerzmittel oder Antirheumatika ansprechen eingesetzt werden. Sumatriptan unter die Haut injiziert, ist die wirksamste Therapie akuter Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Metaanalysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan haben das beste Nebenwirkungsprofil. Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit. Die Kombination von Triptanen mit Aspirin® oder einem Antirheumatikum ist wirksamer als die Monotherapie. Nebenwirkungsraten sind bei kombinierter Therapie höher als bei Monotherapie.

Für ergotaminhältige Präparate ist die Wirksamkeit in Studien belegt, jedoch die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen um ein vielfaches erhöht. Sie sollten daher nicht mehr eingesetzt werden.

Antiemetika sind wirksam zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen. Insgesamt muss empfohlen werden, Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken so frühzeitig wie möglich einzunehmen, da diese dann effizienter und schneller wirksam sind.

CGRP-Rezeptorantagonisten

Aufgrund der neuen Erkenntnisse der Entstehungsmechanismen der Migräne wurden in den letzten Jahren verschiedene Ansätze systematisch verfolgt. NEU ist nun das CGRP (siehe oben) in der Migräne therapeutisch zu nutzen. Als komplett neue Klasse von Migränemedikamenten wurden zunächst die sog. „Gepante“ entwickelt. Ihr Wirkmechanismus basierte auf der Blockierung  des körpereigenen CGRPs am CGRP-Rezeptor. Mittlerweile wurden sechs verschiedene Gepante entwickelt und in klinischen Studien getestet. Im Ergebnis zeigte sich eine klinische Wirkung, die vergleichbar mit denen von Triptanen war. Als Hauptvorteil der Gepante gilt, dass sie im Gegensatz zu den Triptanen nicht zu einer Gefäßverengung führen. Die Entwicklung dieser CGRP-Antagonisten wurde jedoch aufgrund von erhöhten Leberwerten bei Studienpatienten im Langzeiteinsatz einerseits und andererseits aufgrund der nicht besseren Wirksamkeit im Vergleich zu Triptanen angehalten. Ihre Wirkweise belegte jedoch die wichtige Rolle von CGRP in der Migränepathophysiologie und die Möglichkeit, CGRP in der Behandlung der Migräne zu nutzen.

Monoklonale Antikörper gegen CGRP

Die biologische Wirkung von CGRP kann alternativ durch monoklonale Antikörper (mAbs), also Wirksubstanzen gegen das CGRP selbst oder gegen den CGRP-Rezeptor blockiert werden. Aktuell befinden sich vier mAbs zur vorbeugenden Behandlung der episodischen oder der chronischen Migräne in klinischen Entwicklungsprogrammen. Es wird sich zeigen, welches der in Erprobung befindlichen mAbs die beste Prophylaxe gegen die Migräne darstellt. Die Behandlung mit mAbs erfolgt alle 2 Wochen oder einmal monatlich. Mit der Ära der mAbs wird eine neue, vielversprechende Behandlungsmöglichkeit der hochfrequenten und chronischen Migräne eröffnet. Weitere Studien werden die Effektivität und Sicherheit bestätigen. Die Markteinführung sollte noch 2018 erfolgen.

Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Lampl