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eine Frau mit türkisem Trägertop sitz am Strand und meditiert, mit dem Rücken zur Kamera, im Hintergrund sieht man das Meer, die Wellen schlagen ans Ufer

Invasive Verfahren in der Schmerztherapie

Für die Behandlung von Schmerzen stehen heute zahlreiche wirksame Medikamente zur Verfügung, mit denen Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzlinderung erzielt werden kann. Trotzdem gibt es einige Patienten, die trotz Ausschöpfung aller Behandlungsmöglichkeiten keine Linderung ihrer Beschwerden erfahren. Nachdem alle Therapiestufen des WHO-Schemas zu keinem positiven Ergebnis führten bezeichnet man solche Patientinnen und Patienten als therapieresistent. Bei diesen Patienten kommen dann Methoden zum Einsatz, die weitaus älter als die medikamentöse Therapie sind. Denken sie nur an einen schmerzhaften Zahn? Er wird herausgerissen oder gezogen, dann kann ein eitriger Entzündungsherd abfließen und das Gewebe wieder heilen. Schmerzende Herde wurden eröffnet oder mit Feuer verödet.

Die weitere Entwicklung ging dahin, dass man Ruhigstellungen, Bandagen, Gipsungen und Amputationen vornahm. Über die letzten 1000 Jahre wurde das Wissen über den Körper und seine Funktionsweise immer präziser, so dass es möglich war schmerzleitende Nerven, Nervenbahnen und Fasersysteme in ihrem Verlauf im Körper zu erkennen und diese Bahnen zu durchtrennen. Bereits 60 Jahre nach Christus hat Scribonius largus elektrische Stromschläge gegen starke Schmerzen wie Phantomschmerzen, Stumpfschmerzen, Migräine und neuropathische Schmerzen erfolgreich eingesetzt. Wie zu einem Kuraufenthalt kamen die Patienten zu ihm und seinen Mitarbeitern. Diese hatten viele stromerzeugende Fische, wie denTorpedofisch. Der Patient hielt seine schmerzhafte Hand in ein Wasserbecken. In diesem befand sich der Fisch, ein Holzbrett verhinderte den direkten Kontakt Patient – Fisch. Mitarbeiter des Arztes ärgerten den Fisch mit einem Stock und dieser gab seine Stromschläge ab, welche den Patienten durchfuhren, was zu einer Schmerzlinderung führen konnte. Nachdem die Behandler herausgefunden hatten wie lange die schmerzlindernde Wirkung anhielt, wurde ein Behandlungskonzept erstellt und der Patient in regelmäßigen Abständen behandelt. Zur Behandlung der Migräne wurde der Fisch auf den nassen Patientenkopf mit einem Tuch gelegt und dann zur Stromabgabe/Verteidigung genötigt. Zu dieser Zeit war die medikamentöse Behandlung rein pflanzlich, aber nicht minder wirksam. Viele unserer chemischen Schmerzstiller sind nur Kopien von in der Natur vorkommenden Heilmitteln.

Was tat man mit den Menschen, die nach all den Maßnahmen immer noch starke oder unerträgliche Schmerzen hatten?

Die Ärzte griffen in die Schmerzleitung ein und durchtrennten diese. Frühe Schmerztherapien bedienten sich vor allem destruierender, operativer Methoden, mit denen schmerzleitende Bahnen mittels chemischen Substanzen, Pharmaka, thermischen Methoden oder ionisierenden Strahlen durchtrennt, ausgeschaltet oder verödet wurden („ablative Verfahren“). Diese Verfahren waren irreversibel und führten zu guten Ergebnissen, manchmal aber nur zu kurzzeitigen Erfolgen. Die destruierenden Verfahren bergen allerdings die Gefahr neuerliche schwere Schmerzzustände hervorzurufen. So zeigte sich, dass diese Eingriffe im Laufe der Zeit noch intensivere Schmerzen infolge der chirurgischen Zerstörung/Deafferenzierung nach sich ziehen können. Diese Eingriffe wie Chordotomien, Traktotomien, DREZ-Rhizotomie oder Exhäresen werden heute kaum mehr durchgeführt und sollten nur noch bei schwersten, nicht beherrschbaren Tumorschmerzen oder bei kurzer Lebenserwartung der Patienten eingesetzt werden. Es wird bei dieser Vorgehensweise der schmerzleitende Weg in das Gehirn unterbrochen, was zu einer Schmerzfreiheit führen kann. Das Problem ist jedoch, dass die fehlende Information aus der Peripherie mit einer Gefühlsstörung im zugehörigen Hautbereich einhergeht. Zu dieser Gefühlsstörung kann sich ein Brennschmerz, eine Berührungsüberempfindlichkeit und ein unangenehmes Empfinden einstellen. Es kann ein Wechsel von nozizeptiven Schmerzen zu neuropathischen Schmerzen stattfinden.

Um diese Umstände und Zustände als Arzt nicht zu verursachen versuchte man in den letzten hundert Jahren den Schmerz durch Aktivierung nicht schmerzhafter Nervenanteile zu beeinflussen und bestenfalls zu blockieren. Was zu Schmerzreduktion und Beseitigung führen kann. Dies macht zum einen die Physikalische Medizin und zum anderen die Neuromodulation. Eine neue Disziplin, die sich aus der Entwicklung des 1. Herzschrittmachers 1958 in Stockholm, weiterentwickelte. Seit 1967 gibt es diese Neuromodulation.

Neuromodulatorische Verfahren – reversibel und schmerzlindernd

Haupteinsatzgebiet der Neuromodulation sind vor allem neuropathische Schmerzen, aber auch spezielle Formen nozizeptiver Schmerzen nach Versagen aller vorhergehenden Therapiestufen des WHO Schemas. Aufgrund ihrer Invasivität stellen neurochirurgische Verfahren prinzipiell die letzte Stufe jeglicher Schmerztherapie dar. Extrazerebrale neuromodulative Verfahren kommen auf verschiedenen Stimulationsebenen zur Anwendung: Rückenmark (Spinal Cord Stimulation, SCS), Nervenwurzel (Nerve Root Stimulation, NRS), Ganglion (Dorsal Root Ganglion Stimulation, DRGS), peripherer Nerv, Ganglion trigeminale (Peripheral Ganglion Stimulation, PNS) und subkutane Strukturen (subcutaneous Stimulation, SCS, TENS). Diese können von verschiedenen Fachdisziplinen durchgeführt werden. Hingegen sind intrazerebrale Verfahren wie tiefe Hirnstimulation (DBS) oder Motorcortex-Stimulation (MCS) zur Schmerzbeeinflussung nur speziell dafür ausgebildeten Neurochirurgen vorbehalten sind.

Kontraindikationen neuromodulativer Verfahren sind allgemein chronische Infektionen, aber auch psychiatrische Erkrankungen wie Demenz, Psychose, Persönlichkeitsstörungen, schwerste Depressionen. Entscheidend für den operativen Erfolg ist eine exakte Diagnose auf interdisziplinärer Basis, eine strenge Patientenselektion und präzise Indikationsstellung sowie die Anwendung moderner Systeme und adäquater Implantationstechniken. Die Ergebnisse könnten auch durch differenziertere Elektrodenkonfigurationen, innovative Impulsgeneratoren und vor allem verbesserte Kriterien für die Patientenselektion optimiert werden.

Epidurale Rückenmarkstimulation (spinal cord stimulation - SCS)

Bereits 1967 publizierten Shealy und Mortimer über die erste, damals noch subdurale chronische Rückenmarkstimulation zur Therapie neuropathischer Schmerzen in den Beinen. Danach folgten 1969 die erste Tiefenhirnstimulation, 1974 die erste permanente perkutane Rückenmark-Stimulationselektrode (Pisces®) (monopolar), 1981 der erster Prototyp eines vollimplantierbaren Impulsgebers, 1984 die erste perkutane quadripolare Elektrode (Pisces-Quad®), 1989 die Einführung des Itrel II Systems und 1995 die Einführung des Itrel III Systems.

Heute stellt die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) ein seit Jahrzehnten etabliertes minimal-invasives Verfahren dar, das bei nicht onkologischen chronischen, medikamentös nicht beherrschbaren Schmerzen wie neuropathischen Schmerzen oder Rückenschmerzen Anwendung findet. Die häufigsten Indikationen der SCS sind:

  • therapieresistente Schmerzsyndrome, nach Ausschluss einer kausaler Therapiemöglichkeit
  • Radikuläre neuropathische oder gemischt neuropathische, nozizeptive Schmerzen im Bereich der oberen und unteren Extremität (FBSS - failed back surgery syndrome)
  • CRPS I (Complex regional pain syndrome = Mb Sudeck; Kausalgie)
  • Deafferenzierungsschmerzen (CRPS II, Phantomschmerz, periphere Neuropathie, etc.)
  • Vaskulärer Schmerz (PAVK, KHK-Angina)
  • inkomplette Querschnittsyndrome
  • Stumpfschmerz

Bei der SCS (Spinal Chord Stimulation = chronische Rückenmarkstimulation) handelt es sich um eine epidurale Niederspannungsstimulation des Rückenmarks zur Blockierung der Weiterleitung von Schmerzimpulsen. Der Wirkmechanismus basiert auf Stimulation afferenter A-beta-Fasern (Tastfasern) mit Blockierung von schmerzleitenden A-Delta- und C-Fasern. Das Verfahren ist reversibel und weitgehend schmerzfrei. In Abhängigkeit vom verwendeten Elektrodentyp wird der operative Eingriff meist in Lokalanästhesie durchgeführt.

Management der Patienten

Die Indikationsstellung sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Bei der ambulanten Vorstellung erfolgt die Evaluation der Schmerzursache und die Untersuchung des Patienten unter Hinzuziehung – wenn vorliegend – vorhandener Vorbefunde. Nach der stationären Aufnahme wird die Implantation einer perkutanen Testelektrode durchgeführt mit Testung über drei bis fünf Tage. Liegt ein eindeutig positives Testergebnis vor, erfolgt die Implantation eines Permanentsystems. Ist das Testergebnis negativ, wird der Patient wieder in der meist zuweisenden Schmerzambulanz vorgestellt. Die Nachsorge implantierter Patientinnen und Patienten umfasst eine ambulante Vorstellung drei bis sechs Wochen nach der Operation und Routinekontrollen alle sechs Monate. Bei Dysfunktion ist eine vorgezogene, kurzfristige Vorstellung notwendig.

Die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) ist das am häufigsten angewandte Neurostimulationsverfahren. Im zweiten Teil der Serie stellen wir Weiterentwicklungen dieser extrazerebralen Methode vor, die sowohl zur Verbesserung der Patientensicherheit als auch zur Reduktion der Komplikationsrate beitragen. Ebenso erörtern wir weitere Neurostimulationsverfahren wie die Dorsal Root Ganglion Stimulation, die subkutane oder die periphere Nervenstimulation.

Hochfrequenz-Stimulation

Eine dieser Innovationen bei der SCS stellt die Hochfrequenz-Stimulation dar. Wird bei der herkömmlichen, niederfrequenten Form (Frequenz 40-70 Hz) typischerweise versucht, die Schmerzwahrnehmung durch Parästhesien zu maskieren, lindert die hochfrequente SCS mit Pulsraten von 10 kHz den Schmerz, ohne Parästhesien hervorzurufen. Analog zu den etablierten Systemen werden minimalinvasiv Elektroden epidural eingebracht und an definierten Stellen im unteren BWS-Bereich platziert. Diese Elektrodenplatzierung kann jedoch röntgenassistiert nach anatomischen Landmarks ohne Parästhesie-Mapping erfolgen. Da die Mitarbeit des Patienten nicht mehr erforderlich ist, kann der Eingriff unter Sedierung und Lokalanästhesie durchgeführt werden. Auch entfällt die intraoperative Testung, eine weitere Reduktion der Belastung durch den Eingriff.

Weitere Vorteile dieses Verfahrens sind neben einer signifikanten Schmerzreduktion bei chronischen Bein- und Rückenschmerzen eine gleichzeitige Verbesserung der Funktionalität, auch bei Patienten, die auf eine herkömmliche SCS nicht angesprochen haben. Ebenso reduziert sich durch dieses Verfahren der Schmerzmittelbedarf der betroffenen Patienten. Im Gegensatz zur konventionellen SCS treten auch keine bewegungsinduzierten schmerzhaften Reize („Schocks“) auf, weshalb auch keine Einschränkungen bezüglich des Führens von Kraftfahrzeugen bestehen.

Burst-Technologie

Ist eine herkömmliche SCS bei einem Patienten mit nur schwer beeinflussbaren Rückenschmerzen nicht ausreichend wirksam, kann eine Burststimulation eine weitere Option sein. Im Unterschied zur tonischen Stimulation, wo die Ladung der Impulse kontinuierlich abgegeben wird, erfolgt bei der Burst-Stimulation die Abgabe der elektrischen Impulse an das Rückenmark diskontinuierlich, stoßweise in kurzer Folge, wodurch die natürliche Reizauslösung im Nervensystem des menschlichen Körpers nachgeahmt wird. Auch treten bei einer SCS-Therapie mit Burst-Stimulation keine Parästhesien auf.

Sicherheit bei MRT-Untersuchungen

Eine weitere Verbesserung für Patienten hat die Entwicklung MRT-tauglicher SCS-Systeme gebracht. Damit wird ermöglicht, auch mit einem implantierten SCS-System unter bestimmten Bedingungen Ganzkörper-Magnetresonanz-Untersuchungen zur diagnostischen Abklärung oft vorhandener begleitender Erkrankungen durchzuführen.

Anpassung bei Positionswechsel

Eine der Schwächen herkömmlicher Stimulationssysteme war auch, dass Intensität und Qualität der Stimulation von der Körperposition abhängig sind und damit Patienten die Stimulationsparameter häufig anpassen mussten. Neue Systeme ermöglichen nun die automatische Anpassung der Impulsstärke, Frequenz und Impulsbreite an Positionswechsel - etwa vom Liegen zum Stehen, da der Neurostimulator erkennt, wenn sich die Körperhaltung ändert. Damit eröffnen sich neue Möglichkeiten zur freien und ungestörten Bewegung.

Mehrreihige Elektroden beim Failed Back Surgery Syndrom

Als wirksame Therapie gegen das FBSS (failed back surgery syndrom), samt seinen unangenehmen neuropathischen Ausprägungen, könnte sich die Implantation nicht mehr linear, sondern mehrreihig angeordneter Elektrodenkonfigurationen zur Rückenmarkstimulation entwickeln. Kombiniert mit einer verbesserten Programmierung der implantierten Pulsgeneratoren könnte dies für eine erhebliche Verbesserung in der Behandlung sorgen. Jedoch bedarf es einiger Voraussetzungen, um diese neue Form der Rückenmarkstimulation erfolgreich anwenden - strenge Kriterien zur Auswahl der geeigneten Patienten, die Technologie der neuesten Generation und eine fortschrittliche Programmierung, um ein elektrisches Feld für die optimale Stimulation zu bilden und nicht zuletzt erfahrene Experten, um die wirksamste Einstellung für die Anwendung je nach Patient zu finden. Denn bei einer dreireihigen Anordnung mit jeweils 16 elektronischen Kontakten gibt es theoretisch in Summe 40 Millionen mögliche Kombinationen.

Zusätzlich zu all diesen Weiterentwicklungen verbessern Innovationen auf dem Gebiet der Wireless Devices oder mobiler kabelloser Endgeräte ebenfalls den Patientenkomfort und damit die Lebensqualität der Betroffenen.

Neuromodulation auf weiteren Stimulationsebenen/Zielstrukturen

Neben der SCS stehen noch weitere Neurostimulationsverfahren zur Verfügung, beispielsweise die DRS (Dorsal Root Ganglion Stimulation), die SNS (subkutane Nervenstimulation) oder die PNS (periphere Nervenstimulation).

DRS (Dorsal Root Ganglion Stimulation)

Bei diesem innovativen Verfahren der invasiven Schmerztherapie können durch gezielte Stimulation des Spinalganglions an der Hinterwurzel Schmerzen in den unteren Extremitäten und/oder sehr spezifischen Körpergegenden wie beispielsweise der Leistenregionen wirksam behandelt werden. Durch die Stimulation des Spinalganglions kann die Schmerzübertragung zum Gehirn unterbrochen werden, ein für den Patienten nicht unangenehmes Kribbeln wird ausgelöst. Mit Hilfe neuer Elektroden und spezieller Implantationstechniken können einzelne Hinterwurzeln direkt gezielt stimuliert werden. Dieses Verfahren eignet sich besonders für segmental begrenzte neuropathische Schmerzzustände, CRPS, Ilioinguinalis und Iliohypogastricus-Neuropathien und andere Mononeuropathien.

SNS (subkutane Nervenstimulation)

Bei der SNS werden eine oder mehrere meist vierpolige Elektroden in das korrespondierende Areal eines peripheren Nervs implantiert. Auch hier müssen sich die durch die Stimulation erzeugten Kribbelparästhesien mit dem Schmerzareal decken. Die Methode ist minimal invasiv, d.h. der Subkutanraum wird perkutan mit der Tuohy-Nadel punktiert und über diese sodann die Elektrode eingeführt Wie bei den anderen Stimulationsverfahren wird eine Testphase von mehreren Tagen bis Wochen angeschlossen. Nur bei positiver Testung wird das vollständige System implantiert.

Die SNS könnte sich u.a. für die Behandlung peripherer inkompletter Nervenschäden und Neuropathien, zervikogener Kopfschmerzen und Postzosterneuralgien eignen, es stehen derzeit aber noch wenige publizierte Studien zur Verfügung.

PNS (periphere Nervenstimulation)

Die PNS ist ebenfalls eine interventionelle Maßnahme zur Therapie chronischer Schmerzen. Dabei werden entweder Nerven direkt stimuliert oder Elektroden in die Nähe des Nervens oder das umliegende Unterhautgewebe (subkutane periphere Nervenfeldstimulation, PNFS) eingebracht. Für dieses Verfahren eignen sich prinzipiell alle Nerven des Körpers, welche gut erreichbar und durch eine Elektrode stimulierbar sind.

Bei der PNS wird der periphere Nerv proximal der Läsion operativ über eine Strecke von etwa zwei Zentimetern freigelegt. Eine meist vierpolige Elektrode wird etwa fünf Zentimeter entlang des peripheren Nervs in den epineuralen Spaltraum vorgeschoben und fixiert. Bei der Teststimulation ergeben sich selektive, auf den jeweiligen Nerv bezogene Reizparästhesien. Zeigt sich bei einer bis zu vierwöchigen Teststimulation eine signifikante und reproduzierbare Schmerzreduktion, wird der Impulsgenerator an die Elektrode angeschlossen und ebenfalls implantiert.

Die PNFS wird eingesetzt, wenn das zu stimulierende Feld nicht exakt mit dem durch ein oder zwei periphere Nerven versorgten Areal übereinstimmt. Die Elektroden werden dabei im schmerzenden Areal im Subkutangewebe platziert, das in der Regel dem Versorgungsgebiet der kutanen Nervenendigungen eines peripheren Nervs entspricht. Die Schmerzsignale werden durch Parästhesien in dem Bereich, in dem zuvor die Schmerzempfindung auftrat, überlagert. Von Bedeutung dabei ist die richtige Positionierung im Unterhautgewebe - wird die Elektrode zu tief platziert, so verspürt der Patient nicht die nötigen Parästhesien, wird sie zu oberflächlich positioniert, so verursacht die Stimulation einen brennenden Schmerz.

Die Indikationen für die PNS sind:

  • periphere Nervenläsionen
  • sympathische Reflexdystrophie im Areal eines Nervs
  • CRPS II (Kausalgie)
  • inkomplette Plexusläsion
  • und Phantomschmerz. 

Für die direkte Nervenstimulation eignen sich besonders die etwas dickeren Nerven an den Armen und Beinen. Sind die Schmerzen eher flächig und im Bereich der Wirbelsäule oder des Rumpfes, werden dir Elektroden in die Unterhaut des schmerzhaften Areals eingebracht. Eine Ausnahme bilden hier einige spezielle Kopfschmerzerkrankungen, bei denen eine Hinterhauptstimulation zu einer Schmerzlinderung beitragen kann.

Bei positivem Ansprechen auf das gewählte Verfahren ist die Nutzen-Risiko-Relation als günstig anzusehen. Als Einschränkung gegenüber der SCS gilt, dass die PNS ein noch invasiveres Verfahren als die SCS darstellt und daher im Vergleich seltener angewendet wird. Allerdings fehlen randomisierte Studien zur PNS, um die Langzeitergebnisse mit konventionellen Therapieansätzen wirklich vergleichen zu können.

Am häufigsten vorkommende Komplikationen sind Infektionen und Elektrodendislokation, Elektrodenbrüche sind als sehr selten einzustufen.

Tiefe Gehirnstimulation

Die intrazerebrale Schmerztherapie hatte, ähnlich der Therapie von Bewegungsstörungen, in den 50er Jahren bis Ende der 70er Jahre des letzten Jahrhunderts eine Hochphase. Läsionelle Verfahren wurden durchgeführt im Sinne von Verödungsoperationen umschriebener Gehirn-Strukturen, einerseits die Schmerzweiterleitung betreffend, andererseits zur Beseitigung der Inhibition hemmender Neurone der Schmerzverarbeitung. Bereits in den 1960er Jahren wurde die tiefe Gehirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) beim Menschen in Experimenten und therapeutischen Ansätzen zur Schmerztherapie eingesetzt. In Ermangelung vollständig implantierbarer Stimulationssysteme wurden anfänglich jedoch sogenannte Ausschaltungsoperationen im Gehirn durchgeführt. 1974 kam die erste vollimplantierbare monopolare Stimulationselektrode auf den Markt und 1981 wurde der erste Prototyp eines vollimplantierbaren Stimulators vorgestellt. Seit dieser Zeit standen vollimplantierbare Stimulationssysteme mit Batterielaufzeiten bis zu sechs Jahren zur Verfügung, die seit 2009 erhältlichen wiederaufladbaren Systeme haben eine Lebensdauer von mindestens 15 Jahren oder sind je nach Hersteller unbegrenzt einsetzbar. Seit den 80er Jahren entwickelte sich die DBS zur hocheffektiven Behandlungsmöglichkeit beim fortgeschrittenen, medikamentös nicht ausreichend beherrschbaren Parkinson-Syndrom und essentiellem Tremor. Ebenso sind nahezu alle Formen der Dystonie, Chorea Huntington, das Tourette-Syndrom, schwere Abhängigkeiten von Alkohol und Drogen, schwere Depressionen und Zwangsstörungen mit dieser Methode gut behandelbar. Beim konservativ nicht behandelbaren nozizeptiven und neuropathischen Schmerz waren die Ergebnisse dieser Methode jedoch lange Zeit nicht so vielversprechend wie in der Behandlung von Bewegungsstörungen, was sich aber in den letzten Jahren geändert hat. Wichtig ist, festzuhalten, dass die läsionellen Verfahren der Nachkriegszeit durch eine permanente Beeinflussung durch eine chronische elektrische Einflussnahme neuronaler Funktionen ersetzt werden konnten. Dadurch ist die Behandlung zu jedem Zeitpunkt individuell an den Patienten und seinen veränderten Bedarf anpassbar und sogar bei Bedarf inaktivierbar, wodurch der präoperative Zustand wiederhergestellt werden würde. Das Verfahren bedient sich Strömen unterschiedlicher Frequenz von 1 Hz bis 10 KHz. Niederfrequente Ströme sind aktivierend und höherfrequente Ströme (>80 Hz) sind inhibierend und blockierend wirksam auf neuronale Aktivitäten.

Indikationen für eine Tiefe Gehirnstimualtion gegen Schmerz

  • Trigeminusneuropathie, atypischer Gesichtsschmerz (nicht die Trig. Neuralgie)
  • Thalamusschmerz nach Schlaganfall
  • Phantomschmerzen
  • Deafferenzierungsschmerzen nach Wurzelausriß im Rückenmark
  • Neuropathische Schmerzen in den Beinen, am Körper, den Armen, Händen und des Gesichtes und Kopfes 

Motorkortex Stimulation

Die Stimulation des motorischen Hirnareals (MCS), des für die Bewegung zuständigen Areals auf der Hirnobefläche ist eine alternative Therapiemöglichkeit bei zentralen Schmerzsyndromen und neuropathischen Schmerzen. Sie stellt eine schnelle, effektive und weniger invasive Methode zur Behandlung therapierefraktärer Patienten dar, die unter langjährigen Beschwerden, reduzierter Lebensqualität und multidimensionalen Beeinträchtigungen leiden. Indikationen zur MCS sind folgende chronische Schmerzsyndrome:

Indikationen für die Motorkortex Stimulation gegen Schmerz

  • Neuropathische Gesichtsschmerzen (Trigeminus-Neuropathie)
  • Thalamische Schmerzsyndrome nach Schlaganfall
  • Periphere Deafferenzierungsschmerzen nach Plexus-brachialis-Läsionen oder Phantomschmerzen
  • Postherpetische Neuralgien 

Bei der MCS erfolgt durch eine kleine Schädeleröffnung/Kraniotomie eine gezielte Stimulation bestimmter, mittels technischer Verfahren (CT-Navigation und MRT oder fMRT) präoperativ festgelegter Motorcortex-Areale. Dabei werden eine oder mehrere Elektroden entweder auf oder unter die Dura fixiert. Zur nochmaligen genauen Lokalisierung wird intraoperativ eine bipolare Teststimulation mit niedriger Frequenz (1 Hz) durchgeführt, da sich mit niedrigen Frequenzen motorische Antworten auslösen lassen. Über ein durch die Haut ausgeleitetes Kabel wird eine Teststimulationsphase auf der Station über mehrere Tage durchgeführt. Bei signifikanter Schmerzreduktion wird der Impulsgenerator in einer Haut-Tasche über dem Pektoralismuskel (Brustmuskel, unterhalb des Schlüsselbeines) implantiert. Ist kein bedeutender Effekt mit Besserung des Schmerzes durch diese Methode zu erzielen, werden die Elektroden in örtlicher Betäubung wieder entfernt. Die Erfolgsquoten der MCS liegen laut Literatur je nach Indikation zwischen 44 und 88 Prozent.

Komplikationen dieser Methode sind vor allem Wundheilungsstörungen, Elektroden- oder Kabelbrüche, ebenso wie die allgemeinen Risiken einer kleinen Kraniotomie (epidurales Hämatom oder Infekt). Die Auslösung epileptischer Anfälle infolge einer elektrischen Reizung des Gehirns ist abhängig von den gewählten Stimulationsparametern und wird hauptsächlich in der Testphase gelegentlich beschrieben. Als Besonderheit kann es zu schmerzhaften lokalen Empfindungen im stimulierten Bereich der Dura (Innervation über den Nervus trigeminus!) kommen. Da diese Methode mit hohem technischem Aufwand verbunden ist, wird sie nur an wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt.

Ganglion-Gasseri Stimulation

Ein weiteres Neuromodulationsverfahren richtet sich gegen den neuropathischen Gesichtsschmerz, der mit einer Gefühlsstörung und einem Brennschmerz einhergeht und medikamentös nicht ausreichend behandelbar ist. Über eine Punktion durch die Wange wird eine Elektrode durch das Foramen ovale im Bereich der mittleren Schädelgrube eingebracht und an das Ganglion Gasseri des N. trigeminus angelagert, sodass eine Stimulation des Ganglion Gasseri zu einer Überlagerung des schmerzhaften Signals durch Kribbelparästhesien führt oder fehlende Impulse aus der Peripherie durch die Stimulation ersetzt werden. Diese Methode gibt es seit 40 Jahren.?

Läsionelle Verfahren in der Schmerzbehandlung

Diese Verfahren sind bei weitem die ältesten Verfahren und gehen weit vor unsere Zeitrechnung zurück. Wir verzichten bewusst auf eine Bewertung der Verfahren in dem wir auf den Zusatz Stellenwert verzichten. Es ist uns allen klar, dass heutzutage die destruktiven und läsionellen Verfahren in der Schmerztherapie weitgehend durch die Neuromodulation ersetzt worden sind. Als Grundlage für die heutigen Verfahren sind die Errungenschaften der läsionellen Verfahren unersetzbar. Schwere pharmakoresistente Schmerzsyndrome konnten über weite Strecken der Vergangenheit nur mittels destruktiver und läsioneller Verfahren behandelt werden. Die Zahl hunderttausender schmerzleidender Menschen auf der ganzen Welt verdankt ihre Schmerzlinderung invasiven Verfahren der Schmerztherapie. Früher erfolgte die Dokumentation und wissenschaftliche Aufarbeitung von Behandlungsergebnissen auf dem höchsten wissenschaftlichen und ethischen Niveau, das ein anderes als heutzutage darstellt. Nichts desto trotz stellen läsionelle Verfahren gegenwärtig ein Armentarium invasiver Schmerztherapeuten dar.

Chronische Schmerzen sind das Einsatzgebiet jeglicher invasiver Therapieverfahren.

Eine wichtige Frage stellt sich bezüglich der Grenzen des Einsatzes von neurodestruktiven Verfahren bei chronischen Schmerzzuständen. Eine Verletzung oder Ausschaltung neuronaler Strukturen oder Regelkreise kann zu einer Veränderung des Schmerzgeschehens von nozizeptiven Schmerzen zu neuropathischen Schmerzen führen, verursacht durch eine beabsichtigte „therapeutische Läsion“ eines Nerven. Hierdurch könnten aus starken Schmerzen unerträgliche, häufig auch unbehandelbare Schmerzen entstehen. Diese Verschlechterung der Beschwerden ist möglich, die ursächliche Noxe wird von erfahrenen Therapeuten vermieden oder durch neuromodulatorische Verfahren ersetzt. Der erfahrene Arzt oder die erfahrene Ärztin kann aus einem großen Armentarium das weniger schädliche Verfahren auswählen im Gegensatz zum unerfahrenen Arzt kann sie/er die zu erwartende Wirkung und Nebenwirkung besser beurteilen und einschätzen. Prinzipiell gilt möglichst nebenwirkungsarm viel zu erreichen.

Zu den definitven Neurolysen gehören die Exhairaisen und die DREZ Koagulation

Exhairaise/Ausreißen von Nerven wurde schon in der Antike durchgeführt. Man hatte zum Beispiel einen schmerzhaften N. maxilaris (2. Ast des N. Trigeminus) mit einem spitzen Messer leicht über dem Foramen infraorbitale freigelegt und mit einem am Ende gespaltenen Hölzchen, in Wickelbewegung gedehnt und letztendlich herausgerissen. Dies führte zu einem Taubheitsgefühl in der Wange und nicht selten entwickelte sich aus den ursprünglichen blitzartigen, einschießenden Schmerzen ein brennender Dauerschmerz (Neuropathischer Schmerz bis hin zur Analgesia dolorosa). Heutzutage gibt es keine Indikation mehr Exhairaisen von Nerven durchzuführen. Dass dies aber noch vorkommt, kommt schon einer Verstümmelung gleich.

DREZ Dorsal Root Entry Zone Koagulationen wurden noch bis in den Anfang der 90iger Jahre durchgeführt. Dieses Verfahren wird heute nur noch sehr selten angewandt. Vorwiegend kommt es bei Patienten mit chronischen, medikamentös nicht mehr beherrschbaren Nervenschmerzen nach Ausrissen von Nervenwurzeln, wie sie typischerweise häufig nach Motorradunfällen mit Verletzungen des Armnervengeflechtes (Plexus brachialis Läsionen) auftreten, oder bei Tumoren zum Einsatz. Das Verfahren wird in Vollnarkose durchgeführt. Durch elektrische Verödung im Bereich der Nerveneintrittszonen auf der Rückseite des Rückenmarkes wird die Schmerzweiterleitung von den Nerven zum Rückenmark unterbrochen.

Die Chordotomie ist ein schmerzchirurgisches Verfahren, das als ultima ratio bei der Behandlung von therapieresistenten Schmerzen angewendet wird. Der Eingriff beruht auf einer chirurgischen Durchtrennung der Schmerzbahn im Rückenmark, des sogenannten Tractus spinothalamicus (Vorderseitenstrang) und zählt somit zu den klassischen neuroablativen Verfahren. Die Vorderseitenstrangdurchtrennung wird auch als anterolaterale Chordotomie bezeichnet. Die frühen Therapieerfolge sind sehr gut und ca. 90 % der Patienten erfahren eine Besserung bzw. eine Aufhebung ihrer Schmerzen, jedoch sinkt die Zahl der schmerzfreien Patienten nach einem Jahr auf ca. 50-60 %. Dieser Effekt wird vermutlich durch die Aktivierung anderer, alternativer Schmerzbahnen verursacht. Der Schmerz sollte nur einseitig und unterhalb von C4 lokalisiert sein und der Patient sollte eine Lebenserwartung von weniger als 2 Jahre haben, denn durch die Koagulation kam es nebst der Schmerzbeseitigung zu einem sensiblen Defizit auf der betroffenen Seite mit der Gefahr einer Inkontinenz und erektile Dysfunktion für die betroffene Seite.

Als passagere Neurolysen werden Radiofrequenz-, Laser- und Kryo-Verödungen durchgeführt. Diesen Methoden ist gemeinsam, dass es sich um thermische Verfahren handelt. Die Behandlung basiert aber auf unterschiedlichen physikalischen Verfahren. Damit weisen diese Verfahren unterschiedliche biologische transformierende Eigenschaften auf. Dies sollte sich in der Wahl der Verfahren niederschlagen. Eine Thermoläsion geht mit Narbenbildungen im operierten Bereich einher, diese können zu einem aberranten Sprouting von Nervenfasern führen, sodass man in Unkenntnis des aktuellen Nervenverlaufes bei Rezidiven immer schlechtere Ergebnisse erreichen kann. Die Kryo-Läsion bildet kein Narbengewebe aus und auch kein aberrantes Sprouting von Nervenfasern. Mit leicht erhöhter Temperatur bis 41°C geht eine Sonderform der Radiofrequenläsion „die gepulste Radiofrequenz-Therapie“ einher. Durch eine spezielle Stromform kommt es zu einem Ausfall von schmerzleitenden Nervenfasern ohne dass es dabei zu einem sensorischem Defizit in Form einer Gefühlsstörung im zugehörigen Areal kommt. Der Gedankenansatz war mit einer vorübergehenden Unterbrechung des schmerzhaften Inputs aus der Peripherie zum Rückenmark und zum Gehirn eine Schmerzreduktion zu erreichen. Die Neurolysen sollten zu keinem fassbaren neurologischen Defizit im Sinne von sensiblen- oder motorischen Ausfällen im Versorgungsgebiet des behandelten Nervens führen. Als Beispiele für Radiofrequenz Neurolysen können Behandlungen zervikaler Facettengelenke, lumbaler Facettengelenke, Spinalganglien, Ganglion Trigeminale, Ganglion Stellatum, lumbaler Grenzstrang und des Tractus Spinothalamicus Laterale angeführt werden. Nach Einführen der Radiofrequenzelektrode und bildgebender Kontrolle wird eine Koagulation mit 80°C für 60 Sekunden durchgeführt. Sind die Schmerzen noch vorhanden rotiert man die Elektrode um eine Karbonisierung / Verkohlung im Operationszielgebiet zu vermeiden, da dies zu einer Isolation um die Elektrode führen würde.

Kontraindikationen waren ein manifestes neurologisches Defizit, eine tumoröse Genese, eine Postzoster Neuralgie, Phantomschmerzen, eine zentrale Schmerzursache.

Eine chemische Nervenblockade zur Schmerztherapie wurde in den frühen Jahren des 20. Jahrhunderts extensiv angewendet. Verwendung fanden chemische Agentien, die in der Lage waren Nervengewebe zu zerstören und eine lang anhaltende Schmerzreduktion bewirken können. In den 1920iger Jahre wurden diese Substanzen in der Behandlung von Krebsschmerz und anderen inoperablen chronischen Schmerzzustände deren Lebenserwartung sehr begrenzt war eingesetzt. Man ging von einer Lebenserwartung von unter einem Jahr aus. Verwendung fand Phenol, Ethylalkohol, hypertone Kochsalzlösung und verschiedene weitere Agentien.

Abschließend erlaube ich mir auf die täglich hundert-fach im Land durchgeführten Bandscheibenoperationen zu verweisen, die so vielen stärkste Schmerzen leidenden Menschen helfen und ihre Lebensqualität verbessern können.

Autor: Univ.-Prof. Dr. Wilhelm Eisner