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Liebe Patientin, lieber Patient!

Immer mehr Schmerzpatienten wenden sich telefonisch, via E-Mail oder auch in Briefform an die Österreichische Schmerzgesellschaft, um Informationen zu Schmerzerkrankungen zu erhalten – um Hilfe zu bekommen!

Damit die Österreichische Schmerzgesellschaft Ihre Anfrage besser beantworten kann bzw. die Anfrage an einen kompetenten Schmerzexperten weiterleiten kann, ist ein gewisses Vorwissen zu Ihrem Schmerzgeschehen erforderlich.

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen gewissenhaft aus und schicken Sie ihn dann ab (auf „Absenden“ klicken). Wir melden uns zeitnahe!

Ihre Österreichische Schmerzgesellschaft

Angaben zur Ihrer Person (*Pflichtfelder)

*Vorname:

*Nachname:

*Geschlecht: weiblich männlich

*Alter:

*Straße/Hausnummer:

*PLZ/Ort:

*E-Mail:

*Tel.-Nr.:

Fragen zu Ihren Schmerzen …

Unter welchen Schmerzen leiden Sie?

Gibt es für Ihre Schmerzen ein auslösendes Ereignis?

Wie lange leiden Sie schon unter Ihren Schmerzen?

seit Tagen seit Monaten seit Jahren

Zeichnen Sie bitte hier an, wo genau Sie Ihre Schmerzen spüren? Strahlt der Schmerz aus?
In der Schmerzmedizin wird oftmals ein Körperschema verwendet, wo Sie Ihre Schmerzen einzeichnen können. Die möglichst genaue Angabe der Schmerzen ermöglicht in der Schmerzmedizin den ersten wichtigen Hinweis auf die Ursachen der Schmerzen.

zeichnen
(markieren Sie in der Skizze jene Regionen,
die Ihnen Schmerzen bereiten)

löschen
(hier löschen Sie die gegebenfalls
falsch eingezeichneten Regionen)

Wie fühlt sich der Schmerz an?
Geben Sie bitte an wie sich die aktuellen Schmerzen anfühlen.
Ist Ihr Schmerz …

Wie stark empfinden Sie Ihren Schmerz auf einer Skala von 0 bis 10?
Stufen Sie die Intensität Ihrer Schmerzen auf einer Skala zwischen Null (= kein Schmerz) und Zehn (= maximal starker Schmerz) ein:

Wann haben Sie Schmerzen?

Müssen Sie sich nach längeren Gehstrecken auf Grund der Schmerzen hinsetzen?

Sind Sie durch die Schmerzen in Ihrem Alltag (Arbeit, körperliche Aktivitäten wie Sport) eingeschränkt?
Schmerzen können Einfluss auf die Aktivität in sämtlichen Lebensbereichen nehmen. Ziel der Schmerztherapie ist es, nicht nur die Schmerzen zu lindern, sondern Ihnen Ihre Aktivität im Alltag wieder zu ermöglichen.

ja nein

Benötigen Sie Hilfsmittel, um sich fortzubewegen?

Stock Stützkrücken Rollmobil/Rollator Rollstuhl

Haben Sie …

Einschlafstörungen Durchschlafstörungen

Wachen Sie wegen Schmerzen auf?

ja nein

Machen Sie sich aufgrund Ihrer Schmerzen häufig Sorgen und haben Sie Angst, dass die Schmerzen nicht besser werden?
Schmerzen können Einfluss auf die Aktivität in sämtlichen Lebensbereichen nehmen. Seelische Faktoren können Schmerzen verstärken, Schmerzen können seelisches Leid verursachen. Ziel der Schmerztherapie ist es, beides zu lindern.

ja nein

Fragen zu Ihren bisherigen Behandlungen …

Waren Sie auf Grund Ihrer Schmerzen schon bei anderen Ärzten (Fachrichtung):

Welche Schmerzmittel nehmen Sie regelmäßig ein? (bitte nur Schmerzmedikamente)

Wurden Sie schon auf Grund Ihrer Schmerzen schon mal operiert?

ja nein

Wenn ja, geben Sie bitte Datum, OP-Region und Art der Operation an.

Welche sonstigen Therapien wurden bei Ihnen bereits eingesetzt?
Hatten Sie schon einmal physikalische Therapie, Akupunktur, Infiltrationen oder apparative Verfahren, wie z.B. TENS, Neuromodulation (SCS), implantierte Schmerzmittelpumpe?

Was ist Ihr persönliches Ziel in der Schmerztherapie?
Es ist entscheidend, realistische Ziele festzulegen. Das kann das schmerzarme Durchschlafen in der Nacht sein, die Erfüllung einfacher Aufgaben im Haushalt sein, die Wiedereingliederung in das Berufsleben oder Erzielung von sportlichen Spitzenleistungen.

Datenschutzgrundverordnung

Ja, ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und bin mit der Weiterverarbeitung meiner Angaben einverstanden!

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Vielen Dank, dass Sie sich Zeit genommen haben, diese Fragen zu beantworten.
Ihre Angaben werden an eine Schmerzexpertin/einen Schmerzexperten weitergeleitet, der nach genauer Durchsicht mit Ihnen Kontakt aufnehmen wird.
Bis dahin bitten wir Sie um ein wenig Geduld.

Ihre Österreichische Schmerzgesellschaft

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Fragen zu Ihren Schmerzen …

Fragen zu Ihren bisherigen Behandlungen …

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!