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Patienteninformation

Liebe Patientin, lieber Patient, liebe Leserin, lieber Leser!

Hier finden Sie zahlreiche Beiträge zum Thema „Schmerz“, die von führenden Schmerzexperten verfasst wurden. Wir informieren Sie über die Schmerzentstehung und die verschiedenen Schmerzarten sowie über die medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapiemöglichkeiten. Sie erhalten einen Überblick über die wichtigsten Schmerzerkrankungen und erfahren von der bedeutenden Beziehung zwischen Psyche und Schmerz, die bei der Therapie immer zu berücksichtigen ist.

Behandeln Sie sich nie selbst, zu groß ist die Gefahr, dabei zu Schaden zu kommen!

Wenden Sie sich an den Arzt Ihres Vertrauens, er wird Sie individuell beraten und betreuen. Eine zeitgemäße Schmerztherapie ist immer multimodal und interdisziplinär! Das bedeutet, dass sowohl medikamentöse als auch nicht medikamentöse Therapieverfahren zur Anwendung kommen und Spezialisten verschiedener Fachrichtungen an der Therapie beteiligt sind. In manchen Fällen kann es länger dauern, das für Sie richtige Medikament oder die richtige Therapiemethode zu finden. Geben Sie sich und Ihrem Arzt die Zeit dafür. Kein Therapeut kann Ihnen Schmerzfreiheit garantieren. Das Ziel jeder Schmerztherapie ist es jedoch, eine Schmerzreduktion zu erreichen, die es Ihnen ermöglicht, wieder aktiv Ihr Leben zu gestalten, Ihrer Arbeit nachzugehen, Ihre sozialen Kontakte zu pflegen und damit zur Verbesserung Ihrer Lebensqualität beizutragen.

 
Der Schmerz an der Wirbelsäule

Jeder Mensch wird irgendwann in seinem Leben mit Schmerzen an der Wirbelsäule konfrontiert. Wichtig ist es, diese Schmerzen richtig zuzuordnen. Gibt es ein adäquates Trauma oder sind Degenerationen, Fehlbildungen, Missbildungen oder eine ausgeprägte Überbelastung dafür verantwortlich.
Auf jeden Fall muss nach der Ursache der Beschwerden gesucht werden. Je genauer diese Gründe für die Schmerzen definiert werden, umso zielgerichteter und effizienter kann die Schmerztherapie gestaltet werden.
Bei den Ursachen gilt es, den „Pain Generator“ (Hauptschmerzpunkt) zu finden. Gerade an der Wirbelsäule ist zu unterscheiden, ob die Beschwerden an der knöchernen Wirbelsäule oder an den sie außen umgebenden Weichteilen wie Sehnen, Muskel, Bänder entstehen oder von den in ihr verlaufenden Nerven oder dem Rückenmark und seinen Hüllen ausgehen.

Gerade bei Schmerzen rund um die Wirbelsäule gilt es, das „bio-psycho-soziale Modell“ in Erinnerung zu rufen. Das eine funktioniert ohne das andere nicht! Die Zusammenhänge des Organs im Sinne des Körpers mit der Psyche und dem Geist sind in Einklang zu bringen. Bedenke man doch, dass viele psycho-somatischen Probleme auch somato-psychisch entstanden sein könnten. Das umgangssprachliche „Rückgrat haben“ zeigt schön, wie das der Volksmund sieht… Deshalb ist es auch sehr wichtig, dass Schmerz richtig definiert wird. Gemeint ist hier, die Symptome entsprechend zu deuten und zu benennen:

Halswirbelsäule (HWS):
Schmerzen an der HWS selbst werden auch Cervicalsyndrom genannt. Strahlen diese in den Kopf aus, spricht man von einem oberen HWS oder Cervicalsyndrom. Strahlen sie in die Arme aus, dann spricht man vom unteren Cervicalsyndrom. Mischformen gibt es.

Brustwirbelsäule (BWS):
In der Brustwirbelsäule spricht man von der Dorsalgie bzw., wenn die Beschwerden auch in den Thorax ausstrahlen, von der Thoracalgie. Schmerzen, die nach vorne ausstrahlen im Sinne eines Intercostalnervensyndromes, können unangenehme Beschwerden hervorrufen, die auch gerne in der Differentialdiagnose mit einem Herzinfarkt in Zusammenhang gebracht werden. 

Lendenwirbelsäule (LWS):
An der Lendenwirbelsäule, wo am häufigsten Beschwerden auftreten, spricht man von einem Lumbalsyndrom, einer Lumbalgie oder einem Lumbago, wenn die Schmerzen direkt an der LWS auftreten. Strahlen diese jedoch in die Beine aus, dann spricht man von der Lumboischialgie oder, wenn man nur Beinschmerzen hat, von der Ischialgie. Zu erwähnen sind hier auch noch die Iliosakralgelenksprobleme (Kreuzbein-Darmbein-Gelenk), da das Sakrum (Kreuzbein), auch wenn es schon in das Becken eingebettet ist, den auslaufenden Anteil der Wirbelsäule darstellt.

Zu unterscheiden gilt es noch, ob die Schmerzen radikulärer oder pseudoradikulärer (Nervenschmerzen imitierend, aber nicht von Segmenten selbst ausgehend) Natur sind. Diese Definition ist insofern wichtig, da sie klar beschreibt, wo der Schmerz gefühlt wird. Zusätzlich gibt sie auch Hinweise über die Schmerzentstehung.

In den meisten Fällen können Schmerzen sehr wohl verschiedenen organischen Problemen zugeordnet werden. Jene 5–10 %, bei denen die Schmerzursache nicht sicher definiert werden kann, werden unspezifische Kreuzschmerzen genannt. Hier ist es doch zu einem starken Paradigmenwechsel gekommen, da sich die meisten Beschwerden sehr wohl erklären lassen können. Inwieweit sie dann auch behandelbar sind, steht auf einem anderen Blatt Papier.

Wie können nun z.B. Kreuzschmerzen (Lumbago) entstehen: z.B. durch Instabilitäten, die meist auf Basis einer Discopathie – also einem Bandscheibenschaden – fußen. Instabilitäten sind anamnestisch und klinisch zu diagnostizieren. Hinweise in radiologischen Untersuchungen sind auf Funktionsaufnahmen der LWS Röntgen zu erkennen. Hinweise sind auch eine Schwärzung der Bandscheibe in der T2 Wichtung im Sinne der sogenannten black disc. Eine weitere Ursache ist funktionell-muskulär. Die Arthrose der kleinen Wirbelgelenke, die genauso Beschwerden hervorrufen kann, wie es eben auch eine Gonarthrose oder Coxarthrose (krankhafter Verschleiß von Knie und Hüfte) tut. Strukturell bedingte Kreuzschmerzen können durch z.B. Spondylolyse bzw. Spondylolisthesen (Gleitwirbel) oder dergleichen entstehen.

Diagnose:
Wenn ein Kreuzschmerz einmalig auftritt, dann besteht noch nicht die Notwendigkeit, sofort alle diagnostischen Mittel anzuwenden. Sollten die Beschwerden aber länger als 4–6 Wochen gegeben sein bzw. immer stärker werden oder ausstrahlender Natur sein, dann sollte in erster Linie ein Röntgen der LWS durchgeführt werden. In weiterer Folge auch Funktionsaufnahmen und Beckenübersichtsröntgen, um die Hüft- und Iliosakralgelenke beurteilen zu können. Danach steht in den meisten Fällen die MRT Untersuchung an. Computertomografien sind gerade im degenerativen Bereich nicht so hilfreich. Sie können einen Bandscheibenprolaps zeigen, die zusätzlichen Weichteilprobleme oder auch andere Pathologien wie Modic Zeichen oder dergleichen sind dagegen nicht zu erkennen. Es sollte daher das CT speziellen Indikationen unterliegen und nicht umgekehrt, wie es aus sozialversicherungstechnischen Gründen ist, dass ein CT sofort verfügbar ist und dass ein MRT, welches sinnvoller und ohne Strahlen durchgeführt werden kann, erst später durchgeführt wird.

Therapie:
Entsprechend der Diagnose sollte die Therapie möglichst zielgerichtet durchgeführt werden. Das bedeutet einerseits, mechanische Ursachen bestmöglich zu behandeln mit z.B. Physiotherapie oder auch Lumbalbandagen, die durch die Propriozeption (= Tiefensensibiltät, die es dem Körper ermöglicht, sich letztlich „selbst“ zu spüren) und leichte Massagen vor Ort den Muskelhartspann lösen und dadurch eher zu einem physiologischen Funktionieren der Muskulatur führen. Des Weiteren empfiehlt sich die chemische, pharmazeutische Behandlung von Schmerzen. Hier sollten die Schmerzen zuerst verringert werden, um in weiterer Folge dadurch eine Verbesserung der Beweglichkeit und eine Normalisierung herbeizuführen.

In der Therapie gilt es auch, die Hauptschmerzursache zu finden, die meistens auf ein einzelnes Junghanns´sches Segment herunter gebrochen werden kann. (2 Wirbelkörper und die Bandscheibe dazwischen und die sie umgebenden Muskel und Bänder).

Zusätzlich ist es auch immer wichtig, gerade bei länger bestehenden Schmerzen, die psychische Situation mit ins Kalkül zu ziehen, da das Zusammenarbeiten von Körper, Geist und Seele und die entsprechende Therapie die bestmöglichen Ergebnisse bringt. (Bio-Psycho-Soziales-System)

Die Prophylaxe muss hier unbedingt auch erwähnt werden, da ein entsprechend gutes Muskelkorsett für die Wirbelsäule die beste Möglichkeit darstellt, um Probleme gar nicht entstehen zu lassen bzw. nach Erfolg der Therapie diese möglichst selten wieder auferstehen zu lassen.  

 

Autor: Prim. Doz. Dr. Gerd M. Ivanic

2019

Episodischer und chronischer Spannungskopfschmerz

Der Spannungskopfschmerz ist neben der Migräne einer der häufigsten Kopfschmerzen. Er wird als meist beidseitig, dumpf-drückend beschrieben. Patienten fühlen sich oft, als hätten sie ein Stirnband zu eng auf dem Kopf oder als sei der Kopf in eine Schraubzwinge gespannt. Die Schmerzen sind meist leicht bis mittelstark und verstärken sich nicht durch körperliche Aktivitäten (wie bei der Migräne typisch). Fallweise, aber eher selten wird eine leichte Licht- oder Lärmüberempfindlichkeit beschrieben, niemals beides zusammen (wie oft bei der Migräne), ebenso sind Übelkeit oder Erbrechen untypisch. Die mit Abstand häufigste Verlaufsform ist die episodische, bei der es an weniger als 12 Tagen/Jahr zu Kopfschmerzen kommt, die zwischen 30 Minuten bis 7 Tagen andauern. Tritt der Spannungskopfschmerz an mindestens 15 Tagen pro Monat auf, so spricht man von einem chronischen Spannungskopfschmerz.

Therapeutische Möglichkeiten

Nach eingehender Anamnese, einer körperlichen und neurologischen Untersuchung kann die Diagnose meist gestellt werden, gelegentlich müssen noch weitere Untersuchungen wie eine Kernspintomographie des Schädels angefertigt werden.

Beim episodischen Spannungskopfschmerz steht die Behandlung von einzelnen Kopfschmerzattacken im Vordergrund, für die sich Analgetika der Stufe I des WHO Stufenschemas, wie Paracetamol, Acetylsalicylsäure und Ibuprofen, empfehlen. In Kombination mit Koffein kann die Wirksamkeit von Schmerzmitteln deutlich gesteigert werden (z.B. Thomapyrin®). Ebenfalls gut wirksam, aber ohne Gefahr von Nebenwirkungen durch zu häufigen Schmerzmittelgebrauch ist die örtliche Anwendung von Pfefferminzöl auf den Schläfen und dem Nacken. Bei häufig auftretenden episodischen Spannungskopfschmerzen kann es sinnvoll sein, auf nichtmedikamentöse Therapieverfahren wie Biofeedbackverfahren oder Entspannungsübungen zurückzugreifen.

Bei chronischen Spannungskopfschmerzen ist es wichtig, die Einnahme von Akutschmerzmitteln auf weniger als 10 Tage im Monat zu begrenzen, da sonst die Gefahr eines Kopfschmerzes durch Übergebrauch an Schmerzmittel besteht. Goldstandard in der medikamentösen Therapie des chronischen Spannungskopfschmerzes sind die tri- bzw. tetrazyklischen Antidepressiva (insbesondere Amitriptylin). Eine deutlich schlechtere Datenlage besteht für die übrigen tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (Clomipramin, Imipramin, Doxepin, Mianserin und Maprotilin). Als sehr häufig auftretende Nebenwirkungen müssen Mundtrockenheit, Müdigkeit und Gewichtszunahme angeführt werden. Deshalb ist ein langsames Aufdosieren wichtig. Da die meisten älteren Antidepressiva müde machen, empfiehlt sich die Einnahme abends. Nicht geeignet sind diese Medikamente für Patienten mit bekannten Herzrhythmusstörungen, grünem Star (Glaukom), Prostatavergrößerung mit Restharnbildung, Demenz und bekannter Epilepsie.

Die vorbeugende Therapie soll zumindest über einen Zeitraum von 6 Monaten konsequent eingenommen werden, sofern die genannten Nebenwirkungen dies nicht verhindern. Wenn nach diesem Zeitraum eine gute Wirkung beobachtet wird, sollten die Medikamente für etwa ein weiteres halbes Jahr eingenommen werden und dann langsam ausgeschlichen werden. Bei vielen Patienten beobachtet man dann anhaltende Effekte auch über das Absetzen hinaus. Bei der Auswahl des richtigen Präparates sollten auch begleitende Erkrankungen berücksichtigt werden. So zeigen viele Patienten mit einem chronischen Spannungskopfschmerz depressive Symptome und Ängste, so dass hier ein Antidepressivum sinnvoll ist.

Mögliche Alternativen sind Valproat und Topiramat. Tizanidin, das zur muskelentspannenden Therapie (Muskelrelaxans) z.B. bei Rückenschmerzen eingesetzt wird, ist bei chronischem Spannungskopfschmerz ebenfalls partiell wirksam. Opioide (z.B. Morphin) können aufgrund der aktuellen Studienlage nicht empfohlen werden.

Wichtig anzuführen sind die nichtmedikamentösen Therapieverfahren, wie z.B. Biofeedback, progressive Muskelrelaxation nach Jakobson, kognitiv-behaviorale Programme, wie Stressmanagement und weitere Entspannungsübungen. Wichtig ist hier vor allem eine regelmäßige Anwendung. Akupunktur zeigt ebenfalls eine gute Wirksamkeit sowie physiotherapeutische Maßnahmen.

 

Autor: Prim. ao Univ.-Prof. Dr. Christian Lampl

2018

Fibromyalgiesyndrom

Der Begriff Fibromyalgie bedeutet wörtlich übersetzt „Faser-Muskel-Schmerz“. Da von diesen Schmerzen betroffene PatientInnen immer nicht nur an einem Schmerz an einer Lokalisation (= ein Symptom), sondern auch gleichzeitig an anderen Symptomen (s.u.) leiden, wählt man den Übergriff Fibromyalgiesyndrom. Ein Syndrom ist eine Erkrankung mit mehreren Symptomen. Das Fibromyalgiesyndrom wird nachfolgend mit FMS abgekürzt. Trotz unseres Wissenszuwachses ist über das FMS noch sehr vieles unbekannt, aber es gibt auch Fakten, die heute als gesichert gelten. In länger zurückliegenden Jahrzehnten wurden diese Beschwerden oft als „Weichteilrheumatismus“ bezeichnet, wobei man heute weiß, dass FMS überhaupt nichts mit Rheuma zu tun hat. Es gibt nach wie vor Ärzte, die behaupten, die Fibromyalgie oder das FMS gäbe es als Erkrankung nicht. Diese Behauptung ist falsch. In der „Internationalen Klassifikation der Krankheiten“, erstellt von der Weltgesundheitsorganisation (WHO), ist die Fibromyalgie aufgeführt. Andere Ärzte und/oder Psychotherapeuten behaupten, dass das FMS eine psychiatrische bzw. psychosomatische Erkrankung ist. Auch diese Behauptung ist falsch. Es ist aber richtig, dass bei FMS-PatientInnen häufig auch seelische bzw. psychische Störungen vorliegen. In den westlichen Industrienationen sind etwa 4 % der Bevölkerung, überwiegend Frauen, meist im Alter zwischen 40–60 Jahren von der Erkrankung betroffen. In geringem Maße können auch Männer (jeden Alters), jüngere Frauen sowie Kinder und Jugendliche an FMS erkranken. FMS ist eine unangenehme Erkrankung, aber es ist nicht gefährlich und schon gar nicht lebensbedrohlich. Betroffene haben die gleiche Lebenserwartung wie andere, die ein FMS nicht haben.

Symptome des FMS

Betroffene PatientInnen leiden an chronischen Schmerzen nicht nur an einer, sondern an mehreren Körperstellen, so z.B. am Rücken, im Nacken, an der Schulter und gleichzeitig im Brustbereich oder Bauch und an mindestens einer Stelle an beiden Armen und beiden Beinen. Die PatientInnen berichten ebenfalls von stärkerer körperlicher und geistiger Erschöpfung, innerer Unruhe, Nervosität, geringer Belastbarkeit, Niedergeschlagenheit, Antriebsverlust, Schlafstörungen und dem morgendlichen Gefühl, nicht ausgeschlafen zu sein. Weitere körperliche Beschwerden betreffen den Magen-Darm-Trakt (z.B. empfindlicher Magen, Reizdarm mit Wechsel von Durchfall und Verstopfung, geblähter Bauch) und die Blase (Reizblase, Neigung zu Blasenentzündungen) und Herz und Lunge. Meist sind auch Überempfindlichkeiten vorhanden wie Schmerz bei leichter Berührung oder leichtem Druck auf die Haut, auf bestimmte Muskelpartien und Sehnenansätze an Gelenken (häufig als Triggerpunkte bezeichnet). Die Überempfindlichkeit kann auch die Augen betreffen, oder sich in verstärkter oder veränderter Geräusch- und Geruchswahrnehmung äußern.

Ursachen und Krankheitsmechanismen des FMS

Es gibt nicht „die“ Ursache für ein FMS, sondern ein FMS kann offensichtlich auf viele verschiedene Ursachen zurückzuführen sein. Andererseits gibt es auch andere genau definierte Erkrankungen, die ähnliche oder identische Einzelsymptome des FMS aufweisen. Das macht die Diagnostik des FMS schwierig. Experten gehen heute davon aus, dass verschiedene biologische (körperliche), psychologische und soziale Faktoren zur Entstehung und Chronifizierung des FMS beitragen. Bei der FMS gibt es oft eine familiäre Häufung, d.h. es tritt bei mehreren Familienmitgliedern auf. Ob dieses Phänomen auf Mechanismen der Vererbung und/oder psychologischen Faktoren (z.B. Nachahmung, Lernmechanismen, Rollenverhalten) basiert, ist heute noch nicht zuverlässig geklärt. Man weiß allerdings, dass Rauchen, Übergewicht, mangelnde körperliche Aktivität, entzündlich-rheumatische Erkrankungen, Stress am Arbeitsplatz, unter Umständen auch körperliche Misshandlungen zur Entstehung beitragen können. Ein regelrechter Teufelskreis, der zu einer immer weiteren Verschlimmerung der Krankheitssymptome führt, entsteht dann, wenn Betroffene zusätzlich an depressiven Störungen leiden, ungünstige Verhaltensweisen praktizieren, wie übertriebene körperliche Schonung oder ihr familiäres und soziales Umfeld mangelndes Verständnis für die Beschwerden oder andererseits übertriebene Entlastung und Fürsorge für die Betroffenen zeigt. Neuere Forschungsergebnisse lassen ganz spezielle Veränderungen der Reizverarbeitung im Gehirn oder Funktionsänderungen von Nervenfasern, beispielsweise der Haut, erkennen. Ob diese Veränderungen als Ursache zur Entstehung des FMS zu sehen sind oder erst infolge eines FMS entstehen, ist heute noch nicht geklärt.

Zur Diagnose des FMS

Wichtig sind die vollständige Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese) und eine sorgfältige körperliche Untersuchung. Laboruntersuchungen sind meist völlig unauffällig und liefern keine Hinweise auf Entzündungen und Stoffwechselerkrankungen. Zur Bestätigung der FMS sind keine Röntgenuntersuchungen notwendig, da die FMS im Röntgenbild nichts Besonderes zeigt. Umgekehrt kann aber in Einzelfällen ein Röntgenbild hilfreich sein, um andere schwerwiegende Erkrankungen auszuschließen. Gleiches gilt auch für spezielle Laboruntersuchungen, die zwar für die Diagnose des FMS nicht hilfreich sind, aber helfen können, andere Erkrankungen auszuschließen.

Therapie des FMS

Das FMS ist beim Erwachsenen ein meist lebenslang bestehendes Beschwerdebild, das durch medikamentöse sowie andere medizinische und alternative Behandlungen nicht heilbar ist, dessen Symptome jedoch gelindert werden können. In begründeten Einzelfällen kann ein zeitlich begrenzter Behandlungsversuch mit speziellen Medikamenten durchgeführt werden. Diese Behandlung muss aber von einem erfahrenen Therapeuten durchgeführt werden, da die meisten Medikamente ihrerseits Nebenwirkungen hervorrufen können, die dann wiederum zu einer Verschlechterung des Befindens des/der Patienten/in führen. Besonders wichtig ist die Verbesserung bzw. der Erhalt der Funktionsfähigkeit im Alltag, d.h. dass übermäßige körperliche und psychische Schonung ebenso zu vermeiden sind, wie entsprechende Überlastungen oder bei manchen Betroffenen Durchhalteparolen und -verhaltensweisen. Erfolgversprechend ist, wenn ein Team aus Spezialisten verschiedener Disziplinen, z.B. Ärzte, Psychologen, Verhaltenstherapeuten, Physiotherapeuten, Sie im Rahmen einer sogenannten multimodalen (= viele Verfahren) Schmerztherapie gleichzeitig betreut und anleitet, Aktivitäten zur Selbstbehandlung zu erlernen und diese dann eigenständig durchzuführen. Hierzu gehören Entspannungsübungen und ein auf Sie individuell abgestimmtes Physiotherapieübungsprogramm. Wichtig dabei ist, dass Sie diese Übungen und Aktivitäten auf der einen Seite regelmäßig durchführen, aber diese auf der anderen Seite mit Maß und Ziel anwenden und das Ganze nicht übertreiben. Denn dann würde das Pendel wieder ich die andere Richtung ausschlagen und zu einer erneuten, jetzt durch die Therapie bedingten Verschlechterung des Befindens führen. Abschließend sei erwähnt, dass Sie weiterhin Ihre sozialen und familiären Kontakte pflegen und den Hobbys nachgehen sollen, dass Sie sich nicht zurückziehen, sondern offen mit vertrauten Personen über Ihre Erkrankung und den sich daraus ergebenden Auswirkungen auf Ihren Alltag reden.

 

Autor: Univ.Prof. Dr. med. Michael Herbert

2017

Gesichtsschmerzen

Patienten mit Gesichtsschmerzen suchen Hilfe bei Ärztinnen und Ärzten unterschiedlicher Fachbereiche, wobei vor allem Zahnärzte, Hals-Nasen-Ohren-Fachärzte, Fachärzte für Neurologie und natürlich Hausärzte konsultiert werden. Eine gute Zusammenarbeit der behandelnden Ärztegruppen verhindert einerseits unnötige Therapiemaßnahmen im Zahn- und Kieferbereich und andererseits die Einnahme nicht indizierter Medikamente. Patienten mit langandauernden Schmerzen im Gesichtsbereich benötigen oftmals auch psychologische Betreuung, denn gute Erfolge sind häufig nur mit einem interdisziplinären Schmerzmanagement zu erzielen.

Häufige Gesichtsschmerzsyndrome:

  • Neuralgien und Gesichtsneuropathien
    • Trigeminusneuralgie
    • Glossopharyngeusneuralgie
    • Cervikale Neuralgien
    • Postherpetische Neuralgie
    • Trigeminus-trophisches Syndrom
    • Cluster-Tic-Syndrom
    • Okzipitalisneuralgie
  • Persistierendes idiopathisches Schmerzsyndrom
  • Zentraler neuropathischer Gesichtsschmerz
  • Zahnschmerz
  • Myoarthropathie – Temporo-mandibuläres Schmerzsyndrom
  • Arteriitis temporalis
  • Posttraumatische und postoperative Schmerzen

Als Neuralgie oder Nervenschmerzen werden zumeist kurz andauernde Schmerzen im Versorgungsbereich eines Nervs bezeichnet. Die Schmerzen entstehen nach einer Nervenschädigung, entweder im Bereich der Nervenfaser selbst oder im Bereich der Markscheide, welche die Nervenfasern umhüllt. Die Markscheide ist für die schnelle Signalfortleitung wichtig, eine Schädigung kann sowohl Funktionsdefizite als auch Schmerzen hervorrufen. Auch Durchblutungsstörungen können zu einer Nervenschädigung führen und auf diese Weise heftige Schmerzen verursachen. Im Gesichtsbereich sind Nervenschädigungen durch eine schlechte Durchblutung allerdings sehr selten.

Die Trigeminusneuralgie ist eine der häufigsten neuralgischen Gesichtsschmerzformen. Sie ist durch heftige, Sekunden anhaltende, blitzartige Gesichtsschmerzen charakterisiert. Die Ausbreitung findet im Bereich von einem oder mehreren der drei Äste des Nervus trigeminus statt. Die häufigste Ursache der Trigeminusneuralgie ist eine Irritation des Nervs durch ein Gefäß, weitere Ursachen sind Erkrankungen wie Multiple Sklerose, Gefäßfehlbildungen, Tumore usw.

Die Irritation des Nervs führt zu einer Markscheidenschädigung, was eine Fehlleitung von Signalen von Berührungs- auf die Schmerzfasern bewirkt. Die Folge ist eine Auslösung des Schmerzes durch Berührung der Haut, Kauen, Schlucken, Zähne putzen usw. Die Schmerzepisoden können über einen langen Zeitraum immer wieder auftreten und bei ca. einem Drittel aller Patienten von selbst auf Dauer verschwinden. Bei den anderen Patienten halten die Schmerzattacken an und die schmerzfreien Intervalle werden im Verlauf zumeist immer seltener. Um Erkrankungen des Gehirns oder Fehlbildungen bzw. Fehllagen von Gehirngefäßen als Ursache für die Trigeminusneuralgie ausschließen zu können, ist die Durchführung einer MRT-Untersuchung des Gehirns erforderlich. Bei einer Trigeminusneuralgie im 2. und 3. Ast muss eine zahnärztliche Untersuchung erfolgen, um eine Ursache im Zahn- oder Kieferbereich auszuschließen.

Anfangs sprechen die Schmerzen sehr gut auf Medikamente an, die die schnelle Signalübertragung blockieren. Es handelt sich hier um sog. Antiepileptika – Arzneimittel, die primär zur Behandlung von epileptischen Anfällen eingesetzt werden.
Bei einer Medikamentenunverträglichkeit oder unzureichender Wirksamkeit können Verfahren zum Einsatz kommen, die mittels Drucks oder Hitze die Schmerzfasern des
N. trigeminus schädigen und dadurch eine Schmerzaufhebung oder Schmerzlinderung bewirken können. Eine Operation nach Janetta, die im Bereich der hinteren Schädelgrube den Nerv vom druckauslösenden Gefäß trennt, ist eine weitere Behandlungsoption. Etwas weniger wirksam, jedoch auch weniger komplikationsverbunden sind spezielle Bestrahlungsmethoden (z.B. Gamma-Knife oder Cyber-Knife). Auch eine Behandlung mit dem Nervengift Botulinum-Toxin, das in die Haut eingespritzt wird, kann eine deutliche Schmerzlinderung hervorrufen.

Die Glossopharyngeus Neuralgie kann der Trigeminusneuralgie klinisch sehr ähnlich sein, die Schmerzen sind eher im Ohr oder Rachenbereich lokalisiert. Zusätzlich können kurze Bewusstlosigkeitsepisoden auftreten. Die Therapie entspricht jener bei Trigeminusneuralgie.

Die akute Zoster-Neuralgie oder sog. Post-Zoster Neuropathie entsteht im Rahmen einer Gürtelrose im Gesichtsbereich oder nach einer durchgemachten Entzündung. Das Zoster-Virus kann jahrelang in den Nervenzellen ruhen, bevor es bei einer Schwäche des Immunsystems in Form einer Nervenentzündung ausbricht. Die Schmerzen sind häufig sehr quälend, brennend oder stechend, können als Dauerschmerz oder intermittierender Schmerz vorkommen und sind im Bereich der noch sichtbaren oder bereits abgeheilten Bläschen und Rötung lokalisiert. Die meisten Patienten leiden unter einer sog. Allodynie – schon die leichte Berührung der betroffenen Haut führt zum Schmerz. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Therapeutisch können Antiepileptika (s.o.) wie Gabapentin und Pregabalin oder bestimmte Antidepressiva sehr hilfreich sein. Die lokale Anwendung von Salben oder Medikamenten in Pflasterform (z.B. Lidocain, Capsaicin) im betroffenen Hautareal kann ebenfalls sehr wirksam den Schmerz bekämpfen. Eine effektive Linderung der Beschwerden kann desgleichen durch Injektionen des Nervengiftes Botulinum-Toxin in die Haut erreicht werden. Auch Morphin-Medikamente können mit Erfolg angewendet werden, regelmäßige Kontrollen beim behandelnden Arzt sind aber unbedingt notwendig.

Ein Trigeminus-trophisches Syndrom kann als Folge eines Schlaganfalls oder einer mechanischen bzw. entzündlichen Schädigung des Nervus trigeminus auftreten. Die Beschwerden beinhalten Hautdefekte im Gesicht sowie eine Berührungsüberempfindlichkeit, begleitet von Juckreiz oder brennendem Schmerz. Die Erfolge der Therapie sind eher bescheiden, die Medikamente der ersten Wahl sind Antiepileptika.

Das persistierende idiopathische Schmerzsyndrom wird zumeist als ziehender, drückender Dauergesichtsschmerz beschrieben. Die Lokalisation ist in der Wange, unterhalb der Augenhöhle, einseitig oder beidseitig. Die Ursache bleibt unklar, eine zahnärztliche Behandlung oder Gesichtsverletzung kann die Symptome auslösen, Frauen sind wesentlich häufiger betroffen als Männer. Vor der Diagnosestellung müssen andere Ursachen wie Gesichtstumore ausgeschlossen werden. Andere chronische Schmerzsyndrome wie Unterbauchschmerz oder zusätzliche psychische Erkrankungen sind nicht selten. Die Therapie der ersten Wahl sind bestimmte Antidepressiva. Auch psychotherapeutische Ansätze vor allem im Rahmen einer multimodalen Therapie, d.h. einer Zusammenarbeit von mehreren medizinischen Fachbereichen, können sehr hilfreich sein.

Ein zentraler neuropathischer Gesichtsschmerz tritt bei einer Schädigung von Gehirnstrukturen wie z.B. durch einen Schlaganfall oder Multiple Sklerose auf. Die Schmerzen sind meistens brennend und sehr quälend. Sie können sowohl als Dauerschmerzen als auch anfallsartige Schmerzen auftreten. Therapeutisch können bestimmte Antidepressiva und Antiepileptika verschrieben werden.

Zahnschmerzen sind häufig Ursache eines Gesichtsschmerzes und benötigen eine zahnärztliche Begutachtung. Die Schmerzen können jenen einer Trigeminusneuralgie ähneln und mit diesen verwechselt werden. Auch eine Trigeminusneuralgie kann mit einem Zahnschmerz verwechselt werden, was dazu führen kann, dass die Zähne wochenlang unnötig behandelt werden oder sogar gezogen werden. Eine gute Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten und Kopf- und Gesichtsschmerzexperten kann schnell zu der richtigen Diagnosestellung und der entsprechenden Therapie führen.

Beim temporo-mandibulären Schmerzsyndrom (= Myoarthropathie oder auch Kiefergelenksdysfunktion) leiden die Patienten ebenfalls an Kopf- oder Gesichtsschmerzen. Die Schmerzen sind im oder vor dem Ohr lokalisiert und strahlen Richtung Schläfe, Hals oder in den Kiefer aus. Die Schmerzen sind meistens kontinuierlich, tief und dumpf. Eine kieferorthopädische Untersuchung und Behandlung sind in diesem Fall notwendig. Die Myoarthropathie ist manchmal von einem Spannungskopfschmerz schwer zu unterscheiden und (ist) nicht selten bei Migränepatienten zu finden.

Arteriitis temporalis ist eine Gefäßentzündung, die von Kopf- und Gesichtsschmerzen begleitet ist. Die Kopfschmerzen können sowohl im Bereich der Schläfe als auch im Stirnbereich lokalisiert sein. Die Schmerzen sind mittlerer oder starker Intensität und verstärken sich bei Husten oder Kauen meist. Die Kaumuskulatur ist schmerzhaft verkrampft, auch Muskeln in anderen Körperregionen können schmerzen. Eine Verminderung des Sehvermögens ist im Verlauf sehr typisch und die Erkrankung kann auch zur Erblindung führen. Die Diagnose wird durch erhöhte Entzündungswerte im Blut und eine Biopsie (Gewebeentnahme) der Temporalarterie gestellt. Eine monatelange Therapie mit Glukokortikoiden (Cortison) ist notwendig.

Viele primäre Kopfschmerzen wie z.B. Migräne können vorwiegend im Gesicht auftreten. Eine gute Beschreibung der Symptome seitens der Patienten ist für die Diagnosestellung und Therapie entscheidend.

 

Autor: Prim. Priv. Doz. Dr. Nenad Mitrovic

2017

Invasive Verfahren in der Schmerztherapie

Für die Behandlung von Schmerzen stehen heute zahlreiche wirksame Medikamente zur Verfügung, mit denen Schmerzfreiheit oder zumindest Schmerzlinderung erzielt werden kann. Trotzdem gibt es einige Patienten, die trotz Ausschöpfung aller Behandlungsmöglichkeiten keine Linderung ihrer Beschwerden erfahren. Patienten, bei denen alle Therapiestufen des WHO-Schemas zu keinem positiven Ergebnis führen, bezeichnet man als therapieresistent. Bei diesen Patienten kommen dann Methoden zum Einsatz, die weitaus älter als die medikamentöse Therapie sind. Denken Sie nur an einen schmerzhaften Zahn – er wird herausgerissen oder gezogen, dann kann ein eitriger Entzündungsherd abfließen und das Gewebe wieder heilen. Schmerzende Herde wurden geöffnet oder mit Feuer verödet.

Die weitere Entwicklung ging dahin, dass man Ruhigstellungen, Bandagen, Gipsungen und Amputationen vornahm. Über die letzten 1000 Jahre wurde das Wissen über den Körper und seine Funktionsweise immer präziser, so dass es möglich war, schmerzleitende Nerven, Nervenbahnen und Fasersysteme in ihrem Verlauf im Körper zu erkennen und diese Bahnen zu durchtrennen. Bereits 60 Jahre nach Christus hat Scribonius Largus elektrische Stromschläge gegen starke Schmerzen wie Phantomschmerzen, Stumpfschmerzen, Migräne und neuropathische Schmerzen erfolgreich eingesetzt. Wie zu einem Kuraufenthalt kamen die Patienten zu ihm und seinen Mitarbeitern. Diese hatten viele stromerzeugende Fische, wie den Torpedofisch. Der Patient hielt seine schmerzhafte Hand in ein Wasserbecken. In diesem befand sich der Fisch, ein Holzbrett verhinderte den direkten Kontakt Patient — Fisch. Mitarbeiter des Arztes ärgerten den Fisch mit einem Stock und dieser gab seine Stromschläge ab, welche den Patienten durchfuhren, was zu einer Schmerzlinderung führen konnte. Nachdem die Behandler herausgefunden hatten, wie lange die schmerzlindernde Wirkung anhielt, wurde ein Behandlungskonzept erstellt und der Patient in regelmäßigen Abständen behandelt. Zur Behandlung der Migräne wurde der Fisch auf den nassen Patientenkopf mit einem Tuch gelegt und dann zur Stromabgabe/Verteidigung genötigt. Zu dieser Zeit war die medikamentöse Behandlung rein pflanzlich, aber nicht minder wirksam. Viele unserer chemischen Schmerzstiller sind nur Kopien von in der Natur vorkommenden Heilmitteln.

 

Was tat man mit den Menschen, die nach all den Maßnahmen immer noch starke oder unerträgliche Schmerzen hatten?

 

Die Ärzte griffen in die Schmerzleitung ein und durchtrennten diese. Frühe Schmerztherapien bedienten sich vor allem destruierender, operativer Methoden, mit denen schmerzleitende Bahnen mittels chemischer Substanzen, Pharmaka, thermischer Methoden oder ionisierender Strahlen durchtrennt, ausgeschaltet oder verödet wurden („ablative Verfahren“). Diese Verfahren waren irreversibel und führten zu guten Ergebnissen, manchmal aber nur zu kurzzeitigen Erfolgen. Die destruierenden Verfahren bergen allerdings die Gefahr, neuerliche schwere Schmerzzustände hervorzurufen. So zeigte sich, dass diese Eingriffe im Laufe der Zeit noch intensivere Schmerzen infolge der chirurgischen Zerstörung/Deafferenzierung nach sich ziehen können. Diese Eingriffe wie Chordotomien, Traktotomien, DREZ-Rhizotomie oder Exhäresen werden heute kaum mehr durchgeführt und sollten nur noch bei schwersten, nicht beherrschbaren Tumorschmerzen oder bei kurzer Lebenserwartung der Patienten eingesetzt werden. Es wird bei dieser Vorgehensweise der schmerzleitende Weg in das Gehirn unterbrochen, was zu einer Schmerzfreiheit führen kann. Das Problem ist jedoch, dass die fehlende Information aus der Peripherie mit einer Gefühlsstörung im zugehörigen Hautbereich einhergeht. Zu dieser Gefühlsstörung kann sich ein Brennschmerz, eine Berührungsüberempfindlichkeit und ein unangenehmes Empfinden einstellen. Es kann ein Wechsel von nozizeptiven Schmerzen zu neuropathischen Schmerzen stattfinden.

Um diese Umstände und Zustände als Arzt nicht zu verursachen, versuchte man in den letzten hundert Jahren, den Schmerz durch Aktivierung nicht schmerzhafter Nervenanteile zu beeinflussen und bestenfalls zu blockieren, was zu Schmerzreduktion und Beseitigung führen kann. Dies macht zum einen die Physikalische Medizin und zum anderen die Neuromodulation, eine neue Disziplin, die sich aus der Entwicklung des 1. Herzschrittmachers 1958 in Stockholm weiterentwickelte. Seit 1967 gibt es diese Neuromodulation.

Neuromodulatorische Verfahren – reversibel und schmerzlindernd

Haupteinsatzgebiet der Neuromodulation sind vor allem neuropathische Schmerzen, aber auch spezielle Formen nozizeptiver Schmerzen nach Versagen aller vorhergehenden Therapiestufen des WHO-Schemas. Aufgrund ihrer Invasivität stellen neurochirurgische Verfahren prinzipiell die letzte Stufe jeglicher Schmerztherapie dar. Extrazerebrale neuromodulative Verfahren kommen auf verschiedenen Stimulationsebenen zur Anwendung: Rückenmark (Spinal Cord Stimulation, SCS), Nervenwurzel (Nerve Root Stimulation, NRS), Ganglion (Dorsal Root Ganglion Stimulation, DRGS), peripherer Nerv, Ganglion trigeminale (Peripheral Ganglion Stimulation, PNS) und subkutane Strukturen (subcutaneous Stimulation, SCS, TENS). Diese können von verschiedenen Fachdisziplinen durchgeführt werden. Hingegen sind intrazerebrale Verfahren wie tiefe Hirnstimulation (DBS) oder Motorcortex-Stimulation (MCS) zur Schmerzbeeinflussung nur speziell dafür ausgebildeten Neurochirurgen vorbehalten.

Kontraindikationen neuromodulativer Verfahren sind allgemein chronische Infektionen, aber auch psychiatrische Erkrankungen wie Demenz, Psychose, Persönlichkeitsstörungen, schwerste Depressionen. Entscheidend für den operativen Erfolg ist eine exakte Diagnose auf interdisziplinärer Basis, eine strenge Patientenselektion und präzise Indikationsstellung sowie die Anwendung moderner Systeme und adäquater Implantationstechniken. Die Ergebnisse könnten auch durch differenziertere Elektrodenkonfigurationen, innovative Impulsgeneratoren und vor allem verbesserte Kriterien für die Patientenselektion optimiert werden.

Epidurale Rückenmarkstimulation (spinal cord stimulation - SCS)

Bereits 1967 publizierten Shealy und Mortimer über die erste, damals noch subdurale chronische Rückenmarkstimulation zur Therapie neuropathischer Schmerzen in den Beinen. Danach folgten 1969 die erste Tiefenhirnstimulation, 1974 die erste permanente perkutane Rückenmark-Stimulationselektrode (Pisces®) (monopolar), 1981 der erster Prototyp eines vollimplantierbaren Impulsgebers, 1984 die erste perkutane quadripolare Elektrode (Pisces-Quad®), 1989 die Einführung des Itrel II Systems und 1995 die Einführung des Itrel III Systems.

Heute stellt die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) ein seit Jahrzehnten etabliertes minimal-invasives Verfahren dar, das bei nicht onkologischen chronischen, medikamentös nicht beherrschbaren Schmerzen wie neuropathischen Schmerzen oder Rückenschmerzen Anwendung findet. Die häufigsten Indikationen der SCS sind:

  • therapieresistente Schmerzsyndrome, nach Ausschluss einer kausaler Therapiemöglichkeit
  • Radikuläre neuropathische oder gemischt neuropathische, nozizeptive Schmerzen im Bereich der oberen und unteren Extremität (FBSS – failed back surgery syndrome)
  • CRPS I (Complex regional pain syndrome = Mb Sudeck; Kausalgie)
  • Deafferenzierungsschmerzen (CRPS II, Phantomschmerz, periphere Neuropathie, etc.)
  • Vaskulärer Schmerz (PAVK, KHK-Angina)
  • inkomplette Querschnittsyndrome
  • Stumpfschmerz

Bei der SCS (Spinal Chord Stimulation = chronische Rückenmarkstimulation) handelt es sich um eine epidurale Niederspannungsstimulation des Rückenmarks zur Blockierung der Weiterleitung von Schmerzimpulsen. Der Wirkmechanismus basiert auf Stimulation afferenter A-beta-Fasern (Tastfasern) mit Blockierung von schmerzleitenden A-Delta- und C-Fasern. Das Verfahren ist reversibel und weitgehend schmerzfrei. In Abhängigkeit vom verwendeten Elektrodentyp wird der operative Eingriff meist in Lokalanästhesie durchgeführt.

Management der Patienten

Die Indikationsstellung sollte in einem spezialisierten Zentrum erfolgen. Bei der ambulanten Vorstellung erfolgt die Evaluation der Schmerzursache und die Untersuchung des Patienten unter Hinzuziehung – wenn vorliegend – vorhandener Vorbefunde. Nach der stationären Aufnahme wird die Implantation einer perkutanen Testelektrode durchgeführt mit Testung über drei bis fünf Tage. Liegt ein eindeutig positives Testergebnis vor, erfolgt die Implantation eines Permanentsystems. Ist das Testergebnis negativ, wird der Patient wieder in der meist zuweisenden Schmerzambulanz vorgestellt. Die Nachsorge implantierter Patientinnen und Patienten umfasst eine ambulante Vorstellung drei bis sechs Wochen nach der Operation und Routinekontrollen alle sechs Monate. Bei Dysfunktion ist eine vorgezogene, kurzfristige Vorstellung notwendig.

Die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) ist das am häufigsten angewandte Neurostimulationsverfahren. Im zweiten Teil der Serie stellen wir Weiterentwicklungen dieser extrazerebralen Methode vor, die sowohl zur Verbesserung der Patientensicherheit als auch zur Reduktion der Komplikationsrate beitragen. Ebenso erörtern wir weitere Neurostimulationsverfahren wie die Dorsal Root Ganglion Stimulation, die subkutane oder die periphere Nervenstimulation.

Hochfrequenz-Stimulation

Eine dieser Innovationen bei der SCS stellt die Hochfrequenz-Stimulation dar. Wird bei der herkömmlichen, niederfrequenten Form (Frequenz 40-70 Hz) typischerweise versucht, die Schmerzwahrnehmung durch Parästhesien zu maskieren, lindert die hochfrequente SCS mit Pulsraten von 10 kHz den Schmerz, ohne Parästhesien hervorzurufen. Analog zu den etablierten Systemen werden minimalinvasiv Elektroden epidural eingebracht und an definierten Stellen im unteren BWS-Bereich platziert. Diese Elektrodenplatzierung kann jedoch röntgenassistiert nach anatomischen Landmarks ohne Parästhesie-Mapping erfolgen. Da die Mitarbeit des Patienten nicht mehr erforderlich ist, kann der Eingriff unter Sedierung und Lokalanästhesie durchgeführt werden. Auch entfällt die intraoperative Testung, eine weitere Reduktion der Belastung durch den Eingriff.

Weitere Vorteile dieses Verfahrens sind neben einer signifikanten Schmerzreduktion bei chronischen Bein- und Rückenschmerzen eine gleichzeitige Verbesserung der Funktionalität, auch bei Patienten, die auf eine herkömmliche SCS nicht angesprochen haben. Ebenso reduziert sich durch dieses Verfahren der Schmerzmittelbedarf der betroffenen Patienten. Im Gegensatz zur konventionellen SCS treten auch keine bewegungsinduzierten schmerzhaften Reize („Schocks“) auf, weshalb auch keine Einschränkungen bezüglich des Führens von Kraftfahrzeugen bestehen.

Burst-Technologie

Ist eine herkömmliche SCS bei einem Patienten mit nur schwer beeinflussbaren Rückenschmerzen nicht ausreichend wirksam, kann eine Burststimulation eine weitere Option sein. Im Unterschied zur tonischen Stimulation, wo die Ladung der Impulse kontinuierlich abgegeben wird, erfolgt bei der Burst-Stimulation die Abgabe der elektrischen Impulse an das Rückenmark diskontinuierlich, stoßweise in kurzer Folge, wodurch die natürliche Reizauslösung im Nervensystem des menschlichen Körpers nachgeahmt wird. Auch treten bei einer SCS-Therapie mit Burst-Stimulation keine Parästhesien auf.

Sicherheit bei MRT-Untersuchungen

Eine weitere Verbesserung für Patienten hat die Entwicklung MRT-tauglicher SCS-Systeme gebracht. Damit wird ermöglicht, auch mit einem implantierten SCS-System unter bestimmten Bedingungen Ganzkörper-Magnetresonanz-Untersuchungen zur diagnostischen Abklärung oft vorhandener begleitender Erkrankungen durchzuführen.

Anpassung bei Positionswechsel

Eine der Schwächen herkömmlicher Stimulationssysteme war auch, dass Intensität und Qualität der Stimulation von der Körperposition abhängig sind und damit Patienten die Stimulationsparameter häufig anpassen mussten. Neue Systeme ermöglichen nun die automatische Anpassung der Impulsstärke, Frequenz und Impulsbreite an Positionswechsel – etwa vom Liegen zum Stehen, da der Neurostimulator erkennt, wenn sich die Körperhaltung ändert. Damit eröffnen sich neue Möglichkeiten zur freien und ungestörten Bewegung.

Mehrreihige Elektroden beim Failed Back Surgery Syndrom

Als wirksame Therapie gegen das FBSS (failed back surgery syndrom), samt seinen unangenehmen neuropathischen Ausprägungen, könnte sich die Implantation nicht mehr linear, sondern mehrreihig angeordneter Elektrodenkonfigurationen zur Rückenmarkstimulation entwickeln. Kombiniert mit einer verbesserten Programmierung der implantierten Pulsgeneratoren könnte dies für eine erhebliche Verbesserung in der Behandlung sorgen. Jedoch bedarf es einiger Voraussetzungen, um diese neue Form der Rückenmarkstimulation erfolgreich anwenden – strenge Kriterien zur Auswahl der geeigneten Patienten, die Technologie der neuesten Generation und eine fortschrittliche Programmierung, um ein elektrisches Feld für die optimale Stimulation zu bilden und nicht zuletzt erfahrene Experten, um die wirksamste Einstellung für die Anwendung je nach Patient zu finden. Denn bei einer dreireihigen Anordnung mit jeweils 16 elektronischen Kontakten gibt es theoretisch in Summe 40 Millionen mögliche Kombinationen.

Zusätzlich zu all diesen Weiterentwicklungen verbessern Innovationen auf dem Gebiet der Wireless Devices oder mobiler kabelloser Endgeräte ebenfalls den Patientenkomfort und damit die Lebensqualität der Betroffenen.

Neuromodulation auf weiteren Stimulationsebenen/Zielstrukturen

Neben der SCS stehen noch weitere Neurostimulationsverfahren zur Verfügung, beispielsweise die DRS (Dorsal Root Ganglion Stimulation), die SNS (subkutane Nervenstimulation) oder die PNS (periphere Nervenstimulation).

DRS (Dorsal Root Ganglion Stimulation)

Bei diesem innovativen Verfahren der invasiven Schmerztherapie können durch gezielte Stimulation des Spinalganglions an der Hinterwurzel Schmerzen in den unteren Extremitäten und/oder sehr spezifischen Körpergegenden wie beispielsweise der Leistenregionen wirksam behandelt werden. Durch die Stimulation des Spinalganglions kann die Schmerzübertragung zum Gehirn unterbrochen werden, ein für den Patienten nicht unangenehmes Kribbeln wird ausgelöst. Mit Hilfe neuer Elektroden und spezieller Implantationstechniken können einzelne Hinterwurzeln direkt gezielt stimuliert werden. Dieses Verfahren eignet sich besonders für segmental begrenzte neuropathische Schmerzzustände, CRPS, Ilioinguinalis und Iliohypogastricus-Neuropathien und andere Mononeuropathien.

SNS (subkutane Nervenstimulation)

Bei der SNS werden eine oder mehrere meist vierpolige Elektroden in das korrespondierende Areal eines peripheren Nervs implantiert. Auch hier müssen sich die durch die Stimulation erzeugten Kribbelparästhesien mit dem Schmerzareal decken. Die Methode ist minimal invasiv, d.h. der Subkutanraum wird perkutan mit der Tuohy-Nadel punktiert und über diese sodann die Elektrode eingeführt. Wie bei den anderen Stimulationsverfahren wird eine Testphase von mehreren Tagen bis Wochen angeschlossen. Nur bei positiver Testung wird das vollständige System implantiert.

Die SNS könnte sich u.a. für die Behandlung peripherer inkompletter Nervenschäden und Neuropathien, zervikogener Kopfschmerzen und Postzosterneuralgien eignen, es stehen derzeit aber noch wenige publizierte Studien zur Verfügung.

PNS (periphere Nervenstimulation)

Die PNS ist ebenfalls eine interventionelle Maßnahme zur Therapie chronischer Schmerzen. Dabei werden entweder Nerven direkt stimuliert oder Elektroden in die Nähe des Nerven oder das umliegende Unterhautgewebe (subkutane periphere Nervenfeldstimulation, PNFS) eingebracht. Für dieses Verfahren eignen sich prinzipiell alle Nerven des Körpers, welche gut erreichbar und durch eine Elektrode stimulierbar sind.

Bei der PNS wird der periphere Nerv proximal der Läsion operativ über eine Strecke von etwa zwei Zentimetern freigelegt. Eine meist vierpolige Elektrode wird etwa fünf Zentimeter entlang des peripheren Nervs in den epineuralen Spaltraum vorgeschoben und fixiert. Bei der Teststimulation ergeben sich selektive, auf den jeweiligen Nerv bezogene Reizparästhesien. Zeigt sich bei einer bis zu vierwöchigen Teststimulation eine signifikante und reproduzierbare Schmerzreduktion, wird der Impulsgenerator an die Elektrode angeschlossen und ebenfalls implantiert.

Die PNFS wird eingesetzt, wenn das zu stimulierende Feld nicht exakt mit dem durch ein oder zwei periphere Nerven versorgten Areal übereinstimmt. Die Elektroden werden dabei im schmerzenden Areal im Subkutangewebe platziert, das in der Regel dem Versorgungsgebiet der kutanen Nervenendigungen eines peripheren Nervs entspricht. Die Schmerzsignale werden durch Parästhesien in dem Bereich, in dem zuvor die Schmerzempfindung auftrat, überlagert. Von Bedeutung dabei ist die richtige Positionierung im Unterhautgewebe – wird die Elektrode zu tief platziert, so verspürt der Patient nicht die nötigen Parästhesien, wird sie zu oberflächlich positioniert, so verursacht die Stimulation einen brennenden Schmerz.

Die Indikationen für die PNS sind:

  • periphere Nervenläsionen
  • sympathische Reflexdystrophie im Areal eines Nervs
  • CRPS II (Kausalgie)
  • inkomplette Plexusläsion
  • und Phantomschmerz. 

Für die direkte Nervenstimulation eignen sich besonders die etwas dickeren Nerven an den Armen und Beinen. Sind die Schmerzen eher flächig und im Bereich der Wirbelsäule oder des Rumpfes, werden dir Elektroden in die Unterhaut des schmerzhaften Areals eingebracht. Eine Ausnahme bilden hier einige spezielle Kopfschmerzerkrankungen, bei denen eine Hinterhauptstimulation zu einer Schmerzlinderung beitragen kann.

Bei positivem Ansprechen auf das gewählte Verfahren ist die Nutzen-Risiko-Relation als günstig anzusehen. Als Einschränkung gegenüber der SCS gilt, dass die PNS ein noch invasiveres Verfahren als die SCS darstellt und daher im Vergleich seltener angewendet wird. Allerdings fehlen randomisierte Studien zur PNS, um die Langzeitergebnisse mit konventionellen Therapieansätzen wirklich vergleichen zu können.

Am häufigsten vorkommende Komplikationen sind Infektionen und Elektrodendislokation, Elektrodenbrüche sind als sehr selten einzustufen.

Tiefe Gehirnstimulation

Die intrazerebrale Schmerztherapie hatte, ähnlich der Therapie von Bewegungsstörungen, in den 50er Jahren bis Ende der 70er Jahre des letzten Jahrhunderts eine Hochphase. Läsionelle Verfahren wurden durchgeführt im Sinne von Verödungsoperationen umschriebener Gehirn-Strukturen, einerseits die Schmerzweiterleitung betreffend, andererseits zur Beseitigung der Inhibition hemmender Neurone der Schmerzverarbeitung. Bereits in den 1960er Jahren wurde die tiefe Gehirnstimulation (Deep Brain Stimulation, DBS) beim Menschen in Experimenten und therapeutischen Ansätzen zur Schmerztherapie eingesetzt. In Ermangelung vollständig implantierbarer Stimulationssysteme wurden anfänglich jedoch sogenannte Ausschaltungsoperationen im Gehirn durchgeführt. 1974 kam die erste vollimplantierbare monopolare Stimulationselektrode auf den Markt und 1981 wurde der erste Prototyp eines vollimplantierbaren Stimulators vorgestellt. Seit dieser Zeit standen vollimplantierbare Stimulationssysteme mit Batterielaufzeiten bis zu sechs Jahren zur Verfügung, die seit 2009 erhältlichen wiederaufladbaren Systeme haben eine Lebensdauer von mindestens 15 Jahren oder sind je nach Hersteller unbegrenzt einsetzbar. Seit den 80er Jahren entwickelte sich die DBS zur hocheffektiven Behandlungsmöglichkeit beim fortgeschrittenen, medikamentös nicht ausreichend beherrschbaren Parkinson-Syndrom und essentiellem Tremor. Ebenso sind nahezu alle Formen der Dystonie, Chorea Huntington, das Tourette-Syndrom, schwere Abhängigkeiten von Alkohol und Drogen, schwere Depressionen und Zwangsstörungen mit dieser Methode gut behandelbar. Beim konservativ nicht behandelbaren nozizeptiven und neuropathischen Schmerz waren die Ergebnisse dieser Methode jedoch lange Zeit nicht so vielversprechend wie in der Behandlung von Bewegungsstörungen, was sich aber in den letzten Jahren geändert hat. Wichtig ist, festzuhalten, dass die läsionellen Verfahren der Nachkriegszeit durch eine permanente Beeinflussung durch eine chronische elektrische Einflussnahme neuronaler Funktionen ersetzt werden konnten. Dadurch ist die Behandlung zu jedem Zeitpunkt individuell an den Patienten und seinen veränderten Bedarf anpassbar und sogar bei Bedarf inaktivierbar, wodurch der präoperative Zustand wiederhergestellt werden würde. Das Verfahren bedient sich Strömen unterschiedlicher Frequenz von 1 Hz bis 10 KHz. Niederfrequente Ströme sind aktivierend und höherfrequente Ströme (>80 Hz) sind inhibierend und blockierend wirksam auf neuronale Aktivitäten.

Indikationen für eine Tiefe Gehirnstimulation gegen Schmerz

  • Trigeminusneuropathie, atypischer Gesichtsschmerz (nicht die Trig. Neuralgie)
  • Thalamusschmerz nach Schlaganfall
  • Phantomschmerzen
  • Deafferenzierungsschmerzen nach Wurzelausriß im Rückenmark
  • Neuropathische Schmerzen in den Beinen, am Körper, den Armen, Händen und des Gesichtes und Kopfes 

Motorkortex Stimulation

Die Stimulation des motorischen Hirnareals (MCS), des für die Bewegung zuständigen Areals auf der Hirnoberfläche, ist eine alternative Therapiemöglichkeit bei zentralen Schmerzsyndromen und neuropathischen Schmerzen. Sie stellt eine schnelle, effektive und weniger invasive Methode zur Behandlung therapierefraktärer Patienten dar, die unter langjährigen Beschwerden, reduzierter Lebensqualität und multidimensionalen Beeinträchtigungen leiden. Indikationen zur MCS sind folgende chronische Schmerzsyndrome:

Indikationen für die Motorkortex Stimulation gegen Schmerz

  • Neuropathische Gesichtsschmerzen (Trigeminus-Neuropathie)
  • Thalamische Schmerzsyndrome nach Schlaganfall
  • Periphere Deafferenzierungsschmerzen nach Plexus-brachialis-Läsionen oder Phantomschmerzen
  • Postherpetische Neuralgien 

Bei der MCS erfolgt durch eine kleine Schädeleröffnung/Kraniotomie eine gezielte Stimulation bestimmter, mittels technischer Verfahren (CT-Navigation und MRT oder fMRT) präoperativ festgelegter Motorcortex-Areale. Dabei werden eine oder mehrere Elektroden entweder auf oder unter der Dura fixiert. Zur nochmaligen genauen Lokalisierung wird intraoperativ eine bipolare Teststimulation mit niedriger Frequenz (1 Hz) durchgeführt, da sich mit niedrigen Frequenzen motorische Antworten auslösen lassen. Über ein durch die Haut ausgeleitetes Kabel wird eine Teststimulationsphase auf der Station über mehrere Tage durchgeführt. Bei signifikanter Schmerzreduktion wird der Impulsgenerator in einer Haut-Tasche über dem Pektoralismuskel (Brustmuskel, unterhalb des Schlüsselbeines) implantiert. Ist kein bedeutender Effekt mit Besserung des Schmerzes durch diese Methode zu erzielen, werden die Elektroden in örtlicher Betäubung wieder entfernt. Die Erfolgsquoten der MCS liegen laut Literatur je nach Indikation zwischen 44 und 88 Prozent.

Komplikationen dieser Methode sind vor allem Wundheilungsstörungen, Elektroden- oder Kabelbrüche ebenso wie die allgemeinen Risiken einer kleinen Kraniotomie (epidurales Hämatom oder Infekt). Die Auslösung epileptischer Anfälle infolge einer elektrischen Reizung des Gehirns ist abhängig von den gewählten Stimulationsparametern und wird hauptsächlich in der Testphase gelegentlich beschrieben. Als Besonderheit kann es zu schmerzhaften lokalen Empfindungen im stimulierten Bereich der Dura (Innervation über den Nervus trigeminus!) kommen. Da diese Methode mit hohem technischem Aufwand verbunden ist, wird sie nur an wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt.

Ganglion-Gasseri Stimulation

Ein weiteres Neuromodulationsverfahren richtet sich gegen den neuropathischen Gesichtsschmerz, der mit einer Gefühlsstörung und einem Brennschmerz einhergeht und medikamentös nicht ausreichend behandelbar ist. Über eine Punktion durch die Wange wird eine Elektrode durch das Foramen ovale im Bereich der mittleren Schädelgrube eingebracht und an das Ganglion Gasseri des N. trigeminus angelagert, sodass eine Stimulation des Ganglion Gasseri zu einer Überlagerung des schmerzhaften Signals durch Kribbelparästhesien führt oder fehlende Impulse aus der Peripherie durch die Stimulation ersetzt werden. Diese Methode gibt es seit 40 Jahren.

Läsionelle Verfahren in der Schmerzbehandlung

Diese Verfahren sind bei weitem die ältesten Verfahren und gehen weit vor unsere Zeitrechnung zurück. Wir verzichten bewusst auf eine Bewertung der Verfahren, indem wir auf den Zusatz Stellenwert verzichten. Es ist uns allen klar, dass heutzutage die destruktiven und läsionellen Verfahren in der Schmerztherapie weitgehend durch die Neuromodulation ersetzt worden sind. Als Grundlage für die heutigen Verfahren sind die Errungenschaften der läsionellen Verfahren unersetzbar. Schwere pharmakoresistente Schmerzsyndrome konnten über weite Strecken der Vergangenheit nur mittels destruktiver und läsioneller Verfahren behandelt werden. Die Zahl hunderttausender schmerzleidender Menschen auf der ganzen Welt verdankt ihre Schmerzlinderung invasiven Verfahren der Schmerztherapie. Früher erfolgte die Dokumentation und wissenschaftliche Aufarbeitung von Behandlungsergebnissen auf dem höchsten wissenschaftlichen und ethischen Niveau, das ein anderes als heutzutage darstellt. Nichtsdestotrotz stellen läsionelle Verfahren gegenwärtig ein Armentarium invasiver Schmerztherapeuten dar.

Chronische Schmerzen sind das Einsatzgebiet jeglicher invasiver Therapieverfahren.

Eine wichtige Frage stellt sich bezüglich der Grenzen des Einsatzes von neurodestruktiven Verfahren bei chronischen Schmerzzuständen. Eine Verletzung oder Ausschaltung neuronaler Strukturen oder Regelkreise kann zu einer Veränderung des Schmerzgeschehens von nozizeptiven Schmerzen zu neuropathischen Schmerzen führen, verursacht durch eine beabsichtigte „therapeutische Läsion“ eines Nerven. Hierdurch könnten aus starken Schmerzen unerträgliche, häufig auch unbehandelbare Schmerzen entstehen. Diese Verschlechterung der Beschwerden ist möglich, die ursächliche Noxe wird von erfahrenen Therapeuten vermieden oder durch neuromodulatorische Verfahren ersetzt. Der erfahrene Arzt oder die erfahrene Ärztin kann aus einem großen Armentarium das weniger schädliche Verfahren auswählen, im Gegensatz zum unerfahrenen Arzt kann sie/er die zu erwartende Wirkung und Nebenwirkung besser beurteilen und einschätzen. Prinzipiell gilt, möglichst nebenwirkungsarm viel zu erreichen.

Zu den definitiven Neurolysen gehören die Exhairaisen und die DREZ Koagulation

Exhairaise/Ausreißen von Nerven wurde schon in der Antike durchgeführt. Man hatte zum Beispiel einen schmerzhaften N. maxilaris (2. Ast des N. Trigeminus) mit einem spitzen Messer leicht über dem Foramen infraorbitale freigelegt und mit einem am Ende gespaltenen Hölzchen in Wickelbewegung gedehnt und letztendlich herausgerissen. Dies führte zu einem Taubheitsgefühl in der Wange und nicht selten entwickelte sich aus den ursprünglichen blitzartigen, einschießenden Schmerzen ein brennender Dauerschmerz (Neuropathischer Schmerz bis hin zur Analgesia dolorosa). Heutzutage gibt es keine Indikation mehr, Exhairaisen von Nerven durchzuführen. Wenn dies aber noch vorkommt, kommt das schon einer Verstümmelung gleich.

DREZ Dorsal Root Entry Zone Koagulationen wurden noch bis in den Anfang der 90er Jahre durchgeführt. Dieses Verfahren wird heute nur noch sehr selten angewandt. Vorwiegend kommt es bei Patienten mit chronischen, medikamentös nicht mehr beherrschbaren Nervenschmerzen nach Ausrissen von Nervenwurzeln, wie sie typischerweise häufig nach Motorradunfällen mit Verletzungen des Armnervengeflechtes (Plexus brachialis Läsionen) auftreten, oder bei Tumoren zum Einsatz. Das Verfahren wird in Vollnarkose durchgeführt. Durch elektrische Verödung im Bereich der Nerveneintrittszonen auf der Rückseite des Rückenmarkes wird die Schmerzweiterleitung von den Nerven zum Rückenmark unterbrochen.

Die Chordotomie ist ein schmerzchirurgisches Verfahren, das als ultima ratio bei der Behandlung von therapieresistenten Schmerzen angewendet wird. Der Eingriff beruht auf einer chirurgischen Durchtrennung der Schmerzbahn im Rückenmark, des sogenannten Tractus spinothalamicus (Vorderseitenstrang) und zählt somit zu den klassischen neuroablativen Verfahren. Die Vorderseitenstrangdurchtrennung wird auch als anterolaterale Chordotomie bezeichnet. Die frühen Therapieerfolge sind sehr gut und ca. 90 % der Patienten erfahren eine Besserung bzw. eine Aufhebung ihrer Schmerzen, jedoch sinkt die Zahl der schmerzfreien Patienten nach einem Jahr auf ca. 50-60 %. Dieser Effekt wird vermutlich durch die Aktivierung anderer, alternativer Schmerzbahnen verursacht. Der Schmerz sollte nur einseitig und unterhalb von C4 lokalisiert sein und der Patient sollte eine Lebenserwartung von weniger als 2 Jahre haben, denn durch die Koagulation kommt es nebst der Schmerzbeseitigung zu einem sensiblen Defizit auf der betroffenen Seite mit der Gefahr einer Inkontinenz und erektilen Dysfunktion für die betroffene Seite.

Als passagere Neurolysen werden Radiofrequenz-, Laser- und Kryo-Verödungen durchgeführt. Diesen Methoden ist gemeinsam, dass es sich um thermische Verfahren handelt. Die Behandlung basiert aber auf unterschiedlichen physikalischen Verfahren. Damit weisen diese Verfahren unterschiedliche biologische transformierende Eigenschaften auf. Dies sollte sich in der Wahl der Verfahren niederschlagen. Eine Thermoläsion geht mit Narbenbildungen im operierten Bereich einher, diese können zu einem aberranten Sprouting von Nervenfasern führen, sodass man in Unkenntnis des aktuellen Nervenverlaufes bei Rezidiven immer schlechtere Ergebnisse erreichen kann. Die Kryo-Läsion bildet kein Narbengewebe aus und auch kein aberrantes Sprouting von Nervenfasern. Mit leicht erhöhter Temperatur bis 41°C geht eine Sonderform der Radiofrequenläsion „die gepulste Radiofrequenz-Therapie“ einher. Durch eine spezielle Stromform kommt es zu einem Ausfall von schmerzleitenden Nervenfasern, ohne dass es dabei zu einem sensorischen Defizit in Form einer Gefühlsstörung im zugehörigen Areal kommt. Der Gedankenansatz war es, mit einer vorübergehenden Unterbrechung des schmerzhaften Inputs aus der Peripherie zum Rückenmark und zum Gehirn eine Schmerzreduktion zu erreichen. Die Neurolysen sollten zu keinem fassbaren neurologischen Defizit im Sinne von sensiblen- oder motorischen Ausfällen im Versorgungsgebiet des behandelten Nerven führen. Als Beispiele für Radiofrequenz Neurolysen können Behandlungen zervikaler Facettengelenke, lumbaler Facettengelenke, Spinalganglien, Ganglion Trigeminale, Ganglion Stellatum, lumbaler Grenzstrang und des Tractus Spinothalamicus Laterale angeführt werden. Nach Einführen der Radiofrequenzelektrode und bildgebender Kontrolle wird eine Koagulation mit 80°C für 60 Sekunden durchgeführt. Sind die Schmerzen noch vorhanden, rotiert man die Elektrode, um eine Karbonisierung/Verkohlung im Operationszielgebiet zu vermeiden, da dies zu einer Isolation um die Elektrode führen würde.

Kontraindikationen waren ein manifestes neurologisches Defizit, eine tumoröse Genese, eine Postzoster Neuralgie, Phantomschmerzen sowie eine zentrale Schmerzursache.

Eine chemische Nervenblockade zur Schmerztherapie wurde in den frühen Jahren des 20. Jahrhunderts extensiv angewendet. Verwendung fanden chemische Agentien, die in der Lage waren, Nervengewebe zu zerstören und eine langanhaltende Schmerzreduktion bewirken können. In den 1920er Jahren wurden diese Substanzen in der Behandlung von Krebsschmerz und anderen inoperablen chronischen Schmerzzuständen bei Patienten, deren Lebenserwartung sehr begrenzt war, eingesetzt. Man ging von einer Lebenserwartung von unter einem Jahr aus. Verwendung fanden Phenol, Ethylalkohol, hypertone Kochsalzlösung und verschiedene weitere Agentien.

Abschließend erlaube ich mir, auf die täglich hundertfach im Land durchgeführten Bandscheibenoperationen zu verweisen, die so vielen stärkste Schmerzen leidenden Menschen helfen und ihre Lebensqualität verbessern können.

Autor: Univ.-Prof. Dr. Wilhelm Eisner

2018

Medikamentöse Schmerztherapie
Nicht-Opioide, Opioide, Co-Analgetika, adjuvante Analgetika­­

Eine der wichtigsten Säulen in der Schmerzbehandlung stellen die Medikamente dar. Die Einteilung der Schmerzmittel, auch Analgetika genannt, erfolgt in Gruppen nach ihrem Wirkmechanismus und nach ihrer Wirkstärke. Mit unterschiedlichem Wirkmechanismus kann man gezielt auf verschiedene Schmerzauslöser wie Verletzung, Entzündung oder Nervenschädigung reagieren, mit unterschiedlicher Wirkstärke passt man die Medikation der persönlichen Schmerzempfindung an.

  • Nicht-Opioid-Analgetika stellen die erste Stufe der medikamentösen Schmerztherapie dar. Sie wirken in erster Linie in der Peripherie, am Ort der Schmerzentstehung, entzündungshemmend und schmerzstillend. Typische Vertreter dieser Gruppe sind Diclofenac, Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Mefenaminsäure, oder Naproxen. Da sie sehr gut entzündungshemmend wirken und deshalb oft bei rheumatischen Beschwerden eingesetzt werden, hat man sie auch Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) genannt, um sie namentlich von den Steroiden abzugrenzen, die auch bei Rheuma verwendet werden. Die therapeutischen Effekte der NSAR gehen auf die Hemmung von Gewebsenzymen und Gewebshormonen zurück, die Schmerz, Entzündung und Fieber auslösen. Dieselben Gewebshormone steuern aber auch normale Organfunktionen, weshalb Nebenwirkungen, insbesondere im Magen-Darmtrakt, auftreten können. Bei nur gelegentlicher Einnahme sind NSAR gut verträglich. Ist jedoch eine länger dauernde Gabe der NSAR aufgrund Ihrer Erkrankung notwendig, wird Ihr Arzt einen sogenannten „Magenschutz“ dazu verordnen.
    Neben der Auslösung von Magenschmerzen, Magengeschwüren und Magen-Darmblutungen, können diese Medikamente auch die Nierenfunktion und die Herz-Kreislauffunktion beeinträchtigen. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atemwege und bei bestimmter Veranlagung können Anfälle von Atemnot ausgelöst werden.
    Zwei weitere Nicht-Opioid-Analgetika sind Paracetamol und Metamizol. Sie wirken peripher am Ort der Schmerzentstehung und auch zentral im Rückenmark und im Gehirn. Im Gegensatz zu den NSAR haben sie keine entzündungshemmende Wirkung. Beide Medikamente werden zur Behandlung akuter und chronischer Schmerzen und zur Fiebersenkung eingesetzt. Metamizol kommt auch bei krampfartigen Schmerzen zur Anwendung. Überdosierungen von Paracetamol sind unbedingt zu vermeiden, da sie zu lebensbedrohlichen Leberschäden führen können. Eine längere Anwendung von Metamizol erfordert die regelmäßige Durchführung von Blutbildkontrollen.
    Einige Substanzen aus der Gruppe der Nicht-Opioid-Analgetika sind auch rezeptfrei erhältlich. Vor einer selbstständigen Einnahme dieser Medikamente ohne ärztliche Verschreibung und Kontrolle muss jedoch gewarnt werden.

  • Opioide, die sich vom Morphin (gewonnen aus dem „Opium“, deshalb der Name) ableiten, werden bei mittelstarken bis starken Schmerzen verwendet. Sie entfalten ihre starke schmerzhemmende Wirkung im Rückenmark und im Gehirn, wodurch die Schmerzweiterleitung unterdrückt wird. Viele starke Schmerzen wären ohne Opioide nicht ausreichend zu behandeln. Durch die unterschiedlichen Wirkungsorte im Körper haben sie aber auch Nebenwirkungen. Übelkeit, Erbrechen und Müdigkeit, die zu Beginn der Einnahme von Opioiden auftreten, legen sich im Verlauf der Therapie. Alle Opioide können als dauerhafte Nebenwirkung Verstopfung verursachen, weshalb die vom Arzt empfohlenen Abführmittel als Begleitgabe auf jeden Fall schon prophylaktisch einzunehmen sind.
    Für mittelstarke Schmerzen wird von den Opioiden meist zuerst Tramadol eingesetzt. Bei Tramadol steht zu Beginn der Therapie vor allem die Übelkeit als Nebenwirkung im Vordergrund, alle anderen typischen Nebenwirkungen der starken Opioide treten bei dieser Substanz meist nicht so sehr in Erscheinung. Die bei starken Schmerzen eingesetzten Opioide Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin und Tapentadol rufen als häufigste Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Leistungsabfall und Juckreiz hervor. Ein typisches Zeichen von Opioid-Einnahme ist die Engstellung der Pupille im Auge. Um einer eventuell auftretenden Abhängigkeit von Opioiden vorzubeugen, sind die Medikamente genau nach ärztlicher Anweisung einzunehmen und die Kontrolltermine einzuhalten. Starke Alkoholika und generell übermäßiger Alkoholkonsum sind während einer Opioidtherapie zu vermeiden. Tritt eine Beeinträchtigung der Atemtätigkeit auf, so ist das Opioid bereits überdosiert. Opioide dürfen niemals an andere Personen weitergegeben werden.

  • Unter Co-Analgetika und adjuvanten Analgetika verstehen wir Wirkstoffe, die überwiegend nicht zur Behandlung von Schmerzen entwickelt wurden. Sie wirken dennoch entweder an den Schmerzbahnen im Rückenmark und im Gehirn, führen zur Entspannung schmerzhaft verkrampfter Muskulatur oder hemmen die schmerzauslösenden Entzündungsvorgänge in den Körperregionen. Als Co-Analgetika kommen einige Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Venlafaxin, Duloxetin) und Antiepileptika (z.B. Gabapentin, Pregabalin, Carbamazepin) schmerztherapeutisch zur Anwendung. Sie werden bei bestimmten Schmerzsyndromen und bei neuropathischen Schmerzen – hervorgerufen durch Erkrankungen oder Verletzungen des Nervensystems – (z.B.: diabetische Neuropathie, Phantomschmerzen) eingesetzt. Als wichtigste Nebenwirkung von Co-Analgetika können Müdigkeit, Benommenheit, Mundtrockenheit, Gewichtszunahme, Muskelschmerzen, Sehstörungen und Herzrhythmusstörungen auftreten. Auf die Haut aufgetragene oder mit speziellen Pflastern aufgeklebte Lokalanästhetika und Capsaicin können ebenfalls die Schmerztherapie unterstützen.

Nicht-Opioid-Analgetika, Opioide und Co-Analgetika können sich in ihrer Wirkung verstärken und werden daher oft miteinander kombiniert. Derartige Kombinationen können es ermöglichen, mit niedrigeren Dosen der Einzelkomponenten bei weniger Nebenwirkungen auszukommen.

Realistische Ziele in der medikamentösen Schmerztherapie: Während akute Schmerzen durch Schmerzmittel meist sehr gut zu behandeln sind, kann bei bereits lange bestehenden Schmerzsyndromen nur ein gewisser Prozentsatz an Schmerzlinderung (30 – 50%) erwartet werden. Wichtig ist die Dokumentation der Schmerzlinderung z.B. durch Schmerzskalen und ein Schmerztagebuch. 

Noch einige wichtige Regeln zum richtigen Umgang mit Medikamenten bzw. mit Schmerzmitteln

  • Lassen Sie sich von Ihrem Arzt über Wirkungen, Nebenwirkungen und Einnahmemodalitäten der Schmerzmittel genau aufklären
  • Teilen Sie Ihrem Arzt und auch Ihrem Apotheker immer mit, welche pflanzlichen Arzneimittel oder Nahrungsergänzungsmittel Sie einnehmen, denn sie könnten die Medikamentenwirkung verstärken oder abschwächen
  • Wenn Sie mehrere Medikamente am Tag einnehmen müssen, lassen Sie sich über die Reihenfolge und die zeitlichen Abstände der Einnahme beraten
  • Wenn Sie niedrig dosierte Acetylsalicylsäure als Herzschutz in der Früh einnehmen, darf die Einnahme anderer Schmerzmittel erst 2 Stunden später erfolgen
  • Grapefruitsaft ist bei der Einnahme von Medikamenten generell zu meiden
  • Die Einnahme von Medikamenten mit einem Glas Wasser (ohne Kohlensäure) kann nie falsch sein
  • Erhalten Sie ein Opioid als Schmerzpflaster, muss eine zu starke Wärmezufuhr generell und speziell im Bereich des aufgeklebten Pflasters unbedingt vermieden werden -> keine Sonnenbäder, Saunabesuche und heiße Vollbäder; Vorsicht bei der Verwendung von Heizdecken; halten Sie mit Ihrem Arzt sofort Rücksprache beim Auftreten von fieberhaften Erkrankungen, da eine Dosisreduktion eventuell erforderlich sein könnte
  • Lassen Sie sich in Ihrer Apotheke beraten, wenn Sie Rezepte einlösen und vor allem, wenn Sie frei verkäufliche Arzneimittel selbst besorgen                  
  • Informieren Sie Ihren Arzt sofort über Nebenwirkungen 

 

Autor: Univ.-Prof. Dr. Josef Donnerer

2017

Migräne

In Österreich leiden 11,3 % der Bevölkerung an episodischer Migräne, wobei die größte Häufigkeit zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr besteht. In dieser Lebensphase sind Frauen bis zu dreimal häufiger betroffen als Männer.

Der Ablauf einer Migräneattacke unterscheidet vier Phasen:

Die „Vorbotenphase“ (Prodromalphase), die „Aura“ (nicht immer vorhanden), den „Migränekopfschmerz“ und die „Abklingphase“ (Postdromalphase). Die Vorbotenphase kann dem Kopfschmerz Stunden bis Tage vorausgehen und wird von den Patienten in sehr unterschiedlichem Umfang wahrgenommen. Die unterschiedlichsten Symptome, wie etwa Reizbarkeit, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Heißhunger, Appetitlosigkeit, gehobene oder gedrückte Stimmung, Schwindel oder Nackenschmerzen werden beschrieben. Die Auraphase dagegen lässt sich klar abgrenzen. Sie entwickelt sich innerhalb von wenigen Minuten und dauert in der Regel 15–20 Minuten (max. 60 Minuten). Sie ist Folge einer umschriebenen Funktionsstörung in hinteren Gehirnabschnitten. Entsprechend dieser Lokalisation sind auch die häufigsten Symptome der Aura ein in sich langsam öffnendes halbes Oval mit zackigen, leuchtenden Rändern (Fortifikationsphänomen), ein Flimmern vor den Augen und andere Lichterscheinungen. Weitere häufige Aurasymptome sind über Minuten sich entwickelnde halbseitige Sehstörungen (visuelle Aura), eine halbseitige Lähmung (motorische Aura), Gefühlsstörungen (sensible Aura) oder eine Sprachstörung (Sprachaura). Tritt nach Beendigung dieser für den Patienten häufig sehr unangenehmen und mitunter (bei ersten Attacken) beängstigenden Symptome der typische Migränekopfschmerz innerhalb einer Stunde auf, bezeichnet man diese Form als Migräne mit Aura. Eine Aufeinanderfolge von Auren über mehrere Stunden, auch in die Kopfschmerzphase hinein, ist möglich und wird als Migräne mit verlängerter (prolongierte) Aura bezeichnet. Auren können auch ohne nachfolgenden Kopfschmerz auftreten (Aura ohne Migräne). Bei erstmaligem Auftreten derartiger Störungen ist es jedenfalls ratsam, einen Neurologen aufzusuchen, um andere schwerwiegendere Erkrankungen (Schlaganfall, Epilepsie) auszuschließen.

Die Kopfschmerzphase lässt einige typische Charakteristika erkennen.
Die Kopfschmerzen treten sehr häufig einseitig auf, bleiben einseitig lokalisiert oder breiten sich auf die zweite Kopfhälfte aus. Sie können auch beidseitig im Genick- oder Stirnbereich beginnen. Ihre Intensität wird als mittelstark bis stark empfunden. Besonders hervorzuheben ist der pochende, klopfende bzw. pulsierende Charakter wie auch eine Verstärkung des Kopfschmerzes durch Bewegung des Kopfes oder bei körperlichen Aktivitäten. Die einzelnen Attacken sind begleitet von Appetitlosigkeit (fast immer), Übelkeit (80 %), Erbrechen (40–50 %), Lichtscheu (60 %), Lärmempfindlichkeit (50 %) und Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen (10 %). Die Dauer der Attacken beträgt nach der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft zwischen 4 und 72 Stunden.

Die Abklingphase ist, wenn auch sehr häufig, weniger spezifisch. Müdigkeit, Abgeschlagenheit, depressive Verstimmung, verminderte Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit sind die häufigsten Erscheinungen, die diese Phase charakterisieren.

Wie entsteht die Migräne

Über die Entstehungsmechanismen, die während der Migräneattacke eine Rolle spielen, ist bereits vieles bekannt. Die Kette der Abläufe ist jedoch noch nicht geschlossen, wie auch der Starter noch wenig bekannt ist. Spezifische Gehirnuntersuchungen lassen darauf schließen, dass die Steuerung des Migränekopfschmerzes vom Hirnstamm ausgeht. Der Hirnstamm steuert überlebenswichtige Funktionen wie z.B. die Atmung, den Blutdruck, die Reflexe etc. Dem aus dem Hirnstamm austretenden 5. Gehirnnerv (Trigeminusnerv) kommt dabei eine tragende Rolle zu: Er steuert die Aktivierung des Nerven-Blutgefäß-Systems (das sogenannte trigemino-vaskuläre System), was zur Folge hat, dass eine Art Entzündungsreaktion der großen Gehirngefäße und Gehirnkranzgefäße erfolgt. Sensible Nervenfasern, welche die Gehirnkranzgefäße umgeben, führen dabei zu einer erhöhten Ausschüttung von Schmerzbotenstoffen (sog. Neuropeptiden, wie z.B. das Calcitonin Gene Related Peptide-CGRP, die Substanz P usw.). Sie sind allesamt Entzündungsbotenstoffe, die zu einer Gefäßerweiterung der Gehirnkranzgefäße führen, die wiederum vermehrt Schmerzbotenstoffe aussenden. Serotoninmoleküle und -rezeptoren spielen dabei ebenso eine zentrale Rolle. Blockiert man die Serotoninmoleküle z.B. mit Serotonin-Rezeptor-Blocker (sogenannte Triptane), kann der Migräneanfall verkürzt oder unterbunden werden. Am gleichen Rezeptor wirken auch andere Schmerzsubstanzen, wie z.B. Aspirin und Antirheumatika.

Nachdem Stress und Stressmediatoren wie auch eine erhöhte Übererregbarkeit des Gehirns ebenfalls eine Rolle bei der Auslösung von Migräneattacken spielen, kann man auf dieser Ebene die Ansatzpunkte für die Wirkung gewisser Medikamente (z.B. Betablocker und Kalziumblocker) in der Prophylaxe der Migräne sehen.

Calcitonin Gene Related Peptide (CGRP)

In der komplexen Migräneentstehung spielen, wie oben ausgeführt, sowohl Gefäße (Hirnkranzgefäße) als auch Nervennetzwerke eine Rolle. Neben den vielen Schmerzbotenstoffen ist insbesondere das CGRP in die Entstehung der Migräneschmerzen involviert. CGRP findet sich, neben der Hirnrinde, den Hirnhäuten, dem Kleinhirn und dem Hirnstamm, weitreichend in vielen Organen (Herz, Darm usw.) des Körpers. Im Nervus trigeminus, dem 5. Hirnnerven, der aus dem Hirnstamm entspringt, ist CGRP in über 50 % auffindbar. Ebenfalls ist CGRP in der Schmerzverarbeitung im Hirnstamm von Bedeutung. Es führt zu einer Überreaktion der Reizwahrnehmung sowie zu einer ausgeprägten und nachhaltigen Erweiterung der Gehirnkranzgefäße. Erste Befunde haben gezeigt, dass bei Beginn der Migräneattacke CGRP zu einer Erweiterung der Hauptschlagader des Gehirns führt. Weitere Studien belegten, dass CGRP sowohl die periphere als auch die zentrale Übererregbarkeit des Gehirns mitbestimmt. Dies gilt als grundlegender Schritt in der Entstehung der Migräneattacke und Chronifizierung der Erkrankung.

Diagnose der Migräne

Für die Diagnose der Migräne gibt es keine spezifischen Untersuchungsmethoden. Allein das ausführliche Gespräch mit dem Patienten sowie die exakte Beobachtung und Beschreibung der Kopfschmerzen durch den Patienten selbst (eventuell auch aufgrund eines Kopfschmerztagebuches) führen zur richtigen Diagnose. Zusatzdiagnostik, insbesondere eine Bildgebung, ist bei Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik (z.B. Ausschluss einer Gehirnblutung) und bei Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten notwendig.

Therapieoptionen der Migräne

Etwa 80 % aller Patienten behandeln Kopfschmerzen mit verschreibungsfreien Analgetika. Schmerzmittel und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) sind bei der Behandlung von akuten Migräneattacken wirksam. Am besten belegt ist die Wirkung für

1g Acetylsalicylsäure (Aspirin®) und 400 mg Ibuprofen.

Die häufige Praxis, Paracetamol (Mexalen®) als erstes Analgetikum einzusetzen, wird durch die Daten nicht gestützt, die Wirksamkeit von Paracetamol ist nicht ausreichend belegt.

Kombinationsanalgetika mit fixen Dosierungen sollten eine höhere Analgesie bewirken als die Einzelwirkstoffe.

Tramadol (Tramal®) hat in der Kombination mit Paracetamol eine Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken gezeigt, ist aber im klinischen Alltag nicht zu empfehlen.

Die Triptane (Serotonin-Rezeptor-Blocker – 5-HT1B/1D-Agonisten – in alphabetischer Reihenfolge Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan) sind die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei starken Kopfschmerzen und bei Migräneattacken, die nicht auf herkömmliche Schmerzmittel oder Antirheumatika ansprechen, eingesetzt werden. Sumatriptan unter die Haut injiziert ist die wirksamste Therapie akuter Migräneattacken. Eletriptan und Rizatriptan sind nach den Ergebnissen von Metaanalysen die wirksamsten oralen Triptane. Almotriptan und Eletriptan haben das beste Nebenwirkungsprofil. Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertzeit. Die Kombination von Triptanen mit Aspirin® oder einem Antirheumatikum ist wirksamer als die Monotherapie. Nebenwirkungsraten sind bei kombinierter Therapie höher als bei Monotherapie.

Für ergotaminhältige Präparate ist die Wirksamkeit in Studien belegt, jedoch die Nebenwirkungen im Vergleich zu Triptanen um ein Vielfaches erhöht. Sie sollten daher nicht mehr eingesetzt werden.

Antiemetika sind wirksam zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen. Insgesamt muss empfohlen werden, Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken so frühzeitig wie möglich einzunehmen, da diese dann effizienter und schneller wirksam sind.

CGRP-Rezeptorantagonisten

Aufgrund der neuen Erkenntnisse der Entstehungsmechanismen der Migräne wurden in den letzten Jahren verschiedene Ansätze systematisch verfolgt. NEU ist nun, das CGRP (siehe oben) in der Migräne therapeutisch zu nutzen. Als komplett neue Klasse von Migränemedikamenten wurden zunächst die sog. „Gepante“ entwickelt. Ihr Wirkmechanismus basiert auf der Blockierung des körpereigenen CGRPs am CGRP-Rezeptor. Mittlerweile wurden sechs verschiedene Gepante entwickelt und in klinischen Studien getestet. Im Ergebnis zeigte sich eine klinische Wirkung, die vergleichbar mit denen von Triptanen war. Als Hauptvorteil der Gepante gilt, dass sie im Gegensatz zu den Triptanen nicht zu einer Gefäßverengung führen. Die Entwicklung dieser CGRP-Antagonisten wurde jedoch aufgrund von erhöhten Leberwerten bei Studienpatienten im Langzeiteinsatz einerseits und andererseits aufgrund der nicht besseren Wirksamkeit im Vergleich zu Triptanen angehalten. Ihre Wirkweise belegte jedoch die wichtige Rolle von CGRP in der Migränepathophysiologie und die Möglichkeit, CGRP in der Behandlung der Migräne zu nutzen.

Monoklonale Antikörper gegen CGRP

Die biologische Wirkung von CGRP kann alternativ durch monoklonale Antikörper (mAbs), also Wirksubstanzen gegen das CGRP selbst oder gegen den CGRP-Rezeptor, blockiert werden. Aktuell befinden sich vier mAbs zur vorbeugenden Behandlung der episodischen oder der chronischen Migräne in klinischen Entwicklungsprogrammen. Es wird sich zeigen, welches der in Erprobung befindlichen mAbs die beste Prophylaxe gegen die Migräne darstellt. Die Behandlung mit mAbs erfolgt alle 4 Wochen oder einmal monatlich. Mit der Ära der mAbs wird eine neue, vielversprechende Behandlungsmöglichkeit der hochfrequenten und chronischen Migräne eröffnet. Weitere Studien werden die Effektivität und Sicherheit bestätigen.

 

Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Lampl

2018

Nervenschmerz = Neuropathischer Schmerz

Nervenschmerzen entstehen als direkte Folge einer Verletzung oder einer Erkrankung, die schmerzleitende Fasern des Nervensystems beeinträchtigen. Diese können Nerven in verschiedenen Geweben, aber auch im Rückenmark oder Gehirn betreffen.

Es sind verschiedenste Ursachen und Auslöser möglich:

1) Mechanische Nervenschädigungen durch Einengungen, Quetschungen oder Durchtrennung von Nervenfasern:

  • Karpaltunnelsyndrom
  • ausstrahlende Schmerzen bei Irritation von Nervenwurzeln durch Bandscheibenvorfälle
  • Schmerzen nach Nervendurchtrennungen bei chirurgischen Eingriffen
  • Phantomschmerzen nach Amputationen

2) Schmerzen bei Stoffwechselerkrankungen:

  • Diabetes (schmerzhafte diabetische Polyneuropathie)
  • Durchblutungsstörungen

3) Toxische Schäden:

  • übermäßiger Alkoholgenuss
  • Chemotherapie bei Krebserkrankungen

4) Entzündliche Erkrankungen:

  • Gürtelrose
  • HIV-Infektionen (AIDS Neuropathie)

5) Ursachen im Zentralnervensystem:

  • nach Schlaganfällen
  • im Rahmen von Multipler Sklerose
  • bei Querschnittslähmungen 

 

Typische Symptome und Zeichen:

Eine schmerzhafte Nervenschädigung, d.h. ein neuropathischer Schmerz, ist immer dann anzunehmen, wenn die Gefühlsstörungen dem Versorgungsgebiet eines Gefühlsnervs (= sensorischen Nervs) im Gewebe oder einer geschädigten Nervenwurzel, eines Rückenmarkabschnittes oder Gehirnbereiches entsprechen. Typische Zeichen und Symptome sind einschießende, elektrisierende oder brennende Schmerzen, Kribbeln und Ameisenlaufen, Taubheit im betroffenen Gebiet sowie Schmerzverstärkung durch leichte Berührung. Die Beschwerden treten oft in Ruhe auf oder können leicht ausgelöst werden.

Diagnose:

Die diagnostische Abklärung beruht auf einer körperlichen und klinisch-neurologischen Untersuchung mit Prüfung der Hautempfindlichkeit, der Reflexe und der Muskelkraft. Sie können durch eine Schmerzzeichnung, Schmerzfragebögen („wie tut es weh“) und weitere Spezialtests ergänzt werden. Oft werden zusätzlich bildgebende Verfahren wie z.B. Computertomographie oder Magnetresonanztomographie eingesetzt.

Therapie:

Da eine völlige Schmerzfreiheit nur selten erreichbar ist, sollten am Beginn realistische Ziele festgelegt werden. Dazu zählen eine Linderung der Schmerzen um mehr als 30 bis 50 Prozent, eine Verbesserung von Schlaf- und Lebensqualität sowie der Erhalt der Arbeitsfähigkeit. Diese Ziele zu erreichen erfordert ein gewisses Maß an Geduld. Es dauert eine bestimmte Zeit, bis das richtige Medikament bzw. die richtige Medikamentenkombination gefunden wird und diese die volle Wirkung entfalten. Durch eine medikamentöse Schmerztherapie sollen die Beschwerden gelindert werden. Zum Einsatz kommen:

  • Präparate zum Einnehmen oder selten als Injektion/Infusion (orale oder systemische Therapie): gewisse Medikamente gegen epileptische Anfälle zur Nervenstabilisierung = Antiepileptika (z.B. Gabapentin, Pregabalin), einige Präparate gegen Depressionen zur Schmerzhemmung = Antidepressiva (z.B. Amitriptylin) und als nächste Stufe auch Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide.

  • Cremen oder medikamentenhaltige Pflaster (topische oder lokale Therapie): v.a. Lidocain, Capsaicin.

Einfache Schmerzmittel, die auch ohne Rezept erhältlich sind, wie einige Antirheumatika (z.B. Aspirin, Ibuprofen) zeigen hingegen bei Nervenschmerzen keine Wirkung, verursachen auf Dauer aber schwere Nebenwirkungen.

Invasive Verfahren wie z.B. Nervenblockaden, Infiltrationen oder elektrische Nervenstimulation können ergänzend oder in der Akuttherapie zur Überbrückung der Zeit bis zum Wirken der oben genannten Medikamente eingesetzt werden.

Physikalische Maßnahmen, Ergotherapie und Psychotherapie können je nach Ausprägung der Beschwerden sinnvoll sein.

Bei der Therapie neuropathischer Schmerzen ist auf jeden Fall ein gewisses Maß an Geduld erforderlich. Es kann eine bestimmte Zeit dauern, bis das richtige Medikament bzw. die richtige Medikamentenkombination gefunden und das Therapieziel erreicht wird.

 

Autor: OA Dr. Wolfgang Jaksch, DEAA

2017

Nicht medikamentöse Schmerztherapie

Neben der medikamentösen Therapie sind psychologische und physikalische Behandlungsmethoden in der Schmerztherapie von entscheidender Bedeutung.

Psychologische Behandlungsmethoden

Wenn Schmerz zu einem ständigen Begleiter wird, leidet auch die Seele. Psychische Probleme, negative Gedanken oder Gefühle können Schmerzen aber auch verstärken oder sogar verursachen. In beiden Fällen kann Psychotherapie einen wertvollen Beitrag leisten, den Schmerzkreislauf zu durchbrechen. Vor allem bei chronischen Schmerzen oder der Gefahr, dass Schmerzen chronisch werden könnten, sollte eine psychologische oder psychotherapeutische Betreuung in Anspruch genommen werden.

  1. Kognitive Verhaltenstherapie
    Jeder von uns reagiert unterschiedlich auf Stress im Alltag. Auch Schmerz, ob chronisch oder akut, kann ein hoher Stressfaktor sein. Unsere Gedanken, Gefühle und unser Verhalten bestimmen dabei, wie mit Stresssituationen umgegangen wird und auch, ob Schmerzen bestehen bleiben oder sogar verstärkt werden.
    Bei der Kognitiven Verhaltenstherapie wird versucht, ungünstige Gedanken- und Verhaltensmuster im Umgang mit Schmerz aufzuspüren. Diese sollen dann in kleinen Schritten verändert werden. Der Schmerzpatient lernt dabei, seine negativen Muster zu erkennen und zu verwandeln, damit sie nicht länger schmerzverstärkend wirken. Ziel ist, den Teufelskreis aus Stress und Schmerz zu durchbrechen.
    Bei chronischen Schmerzerkrankungen soll somit eine spürbare Schmerzlinderung und trotz verbleibender Schmerzen ein aktiveres und erfüllteres Leben ermöglicht werden.

  2. Tiefenpsychologische Behandlung
    In der Tiefenpsychologie geht man davon aus, dass neben dem bewusst zugänglichen Teil unserer Psyche auch unbewusste Teile wirksam sind und Einfluss auf unser inneres Erleben und unser äußeres Handeln haben. Die Behandlung zielt darauf ab, einen Teil dieses Unbewussten erkennbar zu machen.
    Bei Schmerzerkrankungen wird beleuchtet, ob es einen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Beginn der Schmerzen und einem lebensgeschichtlich bedeutsamen Ereignis gibt (z.B. Todesfall, Kündigung, Scheidung …). Ebenso ist bedeutsam, ob es in den Entwicklungsphasen von Kindheit und Jugend Hinweise auf Überforderungen, Ängste oder Depressionen gibt. Diese können begünstigen, dass Schmerzerkrankungen chronisch werden oder sogar zur Ursache einer psychosomatischen Schmerzkrankheit werden. Darüber hinaus wird geprüft, ob langanhaltender körperlicher, psychischer oder sozialer Stress der letzten Jahre oder Monate für die Aufrechterhaltung der Schmerzen verantwortlich ist.

Physikalische Behandlungsmethoden

Physikalische Behandlungsmethoden zielen darauf ab, die Funktionen des Organismus zu verbessern oder wiederherzustellen. Hierbei kommen verschiedene Methoden zum Einsatz. Schmerzen – insbesondere chronische – können auch strukturelle und funktionelle Veränderungen am Bewegungssystem verursachen (z.B. unzureichend koordinierte Bewegungs- und Haltungsmuster, Bewegungseinschränkungen).

  1. Physiotherapie
    Zu Beginn steht bei physiotherapeutischen Behandlungen die Beeinflussung des Schmerzes durch spezielle Techniken und Übungen im Vordergrund. Im weiteren Verlauf wird versucht, das Schonungs- und Vermeidungsverhalten abzubauen und Alltagskompetenz zu entwickeln. Der Schmerz soll dadurch sowohl reduziert wie auch die allgemeine Leistungsfähigkeit aufgebaut werden. Die medizinische Trainingstherapie wird angewendet, um Bänder, Sehnen, Muskeln und Knochen wieder an Beanspruchungen heranzuführen. Wichtiger Bestandteil der Physiotherapie ist auch die Information der Patienten über die Zusammenhänge von Schmerz, Bewegungsverhalten und emotionalem Befinden sowie Beratung darüber, wie sie eigenverantwortlich zur Wiederherstellung und Förderung der körperlichen Funktionsfähigkeit beitragen können.

  2. Thermotherapie
    Unter dem Begriff Thermotherapie fasst man verschiedene Behandlungsverfahren zusammen, die auf der Anwendung von Wärme oder Kälte basieren.

    1. Wärmetherapie
      Wärmeanwendungen bewirken eine muskuläre Entspannung, wobei der körpereigene Stoffwechsel angeregt wird. Die positive Wirkung entfaltet sich dadurch, dass in erwärmten Geweben der Sauerstofftransport sowie die Nährstoffaufnahme bzw. die Abgabe von Abbauprodukten steigen. Durch den Temperaturanstieg im Gewebe wird auch die Immunabwehr verbessert. Von Seiten des Patienten wird Wärmetherapie überwiegend als angenehm und entspannend erlebt.

    2. Kältetherapie
      Bei der Kältetherapie werden Kältereize gesetzt, die den Stoffwechsel senken und die Reizleitungsfähigkeit der Nerven vermindern. Dadurch werden Schmerzen verringert. Ganzkörper-Kältetherapie beinhaltet eine Kälteexposition des gesamten Organismus (z.B. Kältekammer), lokale Kälteanwendung dient der Abschwellung, Schmerzlinderung und Entzündungshemmung (z.B. Eis-Kompressen, Eislolly). Kältetherapie wird von den Patienten meist als reizlindernd und belebend empfunden.

  3. Massagen
    Sanfte Berührung und eine behutsame Massage sind Lebenselixiere für uns alle. Sie steigern unser Wohlbefinden, fördern die Entspannung und helfen, Schmerzen zu lindern. Heilmassage ist eine ganzheitliche Therapie. Sie wirkt beruhigend auf den ganzen Körper und erleichtert das "Loslassen" von körperlichen und seelischen Spannungen. Die Heilmassage wirkt durchblutungsfördernd, lockert die Muskulatur und hat somit einen positiven Einfluss auf Muskelverspannungen, die Schmerzmodulation sowie Schmerzsymptomatik. Neben der klassischen Massage gibt es viele Sonderformen von Massagetechniken wie z.B. Akupunktmassage, Reflexzonenmassage, manuelle Lymphdrainage und Bindegewebsmassage. Allen Massagetechniken gemein ist ein durch mechanische Reizung ausgelöstes Reflexgeschehen, welches zu einer Schmerzlinderung beitragen kann.

  4. Elektrotherapie
    Als Elektrotherapie wird die medizinische Anwendung von elektrischem Strom bezeichnet. Es gibt unterschiedliche Verfahren, denen gemeinsam ist, dass Gleich- oder Wechselstrom durch den Körper fließt. Die Wirkung der Elektrotherapie umfasst Schmerzlinderung, Verbesserung von gestörter Muskel- und Gelenkfunktion sowie eine Verbesserung der Durchblutung des Gewebes und eine Lockerung der Muskulatur. Eine besonders gute Möglichkeit ist die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), eine Stimulationsmethode zur Aktivierung des körpereigenen Schmerzhemmungssystems. Im Schmerzbereich werden Elektroden auf die Haut geklebt und auf eine besondere Frequenz eingestellt, die sich in der Regel nach der Art der Schmerzen richtet. Die Therapie sollte regelmäßig durchgeführt werden und kann mittels Heimgerät vom Patienten nach Einschulung eigenständig angewendet werden.

  5. Unterwassertherapie
    Unterwassertherapie ist ein Sammelbegriff und wird unterteilt in Unterwasserheilgymnastik und Unterwasserdruckstrahlmassage. Bei der Unterwasserheilgymnastik werden die physikalischen Eigenschaften des Wassers (Wärme, Auftrieb, Widerstand) genützt, um die Rehabilitation bei einer Vielzahl von Krankheitsbildern des Bewegungs- und Stützapparates und deren Schmerzbekämpfung zu unterstützen. Durch den Auftrieb im warmen Wasser wird der Körper leicht, fast schwerelos. Jeder Muskel braucht daher nur einen Bruchteil an Arbeit zu leisten, um in Bewegung zu kommen. Somit können gymnastische Übungen mit geringem Kraftaufwand durchgeführt werden. Zum besseren Training der Muskeln und Gelenke kommt die schmerzlindernde Wirkung von Wärme hinzu. Bei schnelleren Bewegungen nützt man den Reibungswiderstand des Wassers zum Muskelaufbau. Bei der Unterwasserdruckstrahlmassage wird durch den Unterwasserdruckstrahl die Muskulatur gelockert, Nebeneffekt ist die entspannende Wirkung des Wassers auf den Gesamtorganismus.

Weitere schmerzlindernde Therapiemöglichkeiten

  1. Akupunktur
    Akupunktur ist Teil der TCM (Traditionellen Chinesischen Medizin). Dabei werden an speziellen Punkten des Körpers Nadeln gesetzt, die die Selbstheilungskräfte stimulieren und Energieblockaden lösen sollen. Durch Drücken der Akupunkturpunkte können diese Regionen auch selbst stimuliert werden (Akupressur). Bei der Körperakupunktur werden feine Einmalnadeln in bestimmte Areale gestochen, wo sie etwa 30 Minuten verbleiben, während sich der Patient entspannt. Nach dem Verständnis der chinesischen Medizin wird durch den Nadelreiz der Energie-/Qi-Fluss angeregt und reguliert. Es ist wissenschaftlich nicht restlos geklärt, welche Mechanismen im Detail bei einer Akupunktur im Körper ablaufen. Der stimulierende Reiz der Nadeln führt unter anderem im Gehirn zu einer vermehrten Ausschüttung schmerzlindernder und stimmungsaufhellender Substanzen.
    Akupunktur kann heilen, was gestört ist, sie kann aber nicht „reparieren“, was bereits zerstört ist. So kann sie beispielsweise bei einer Gelenkerkrankung mit Knorpelschädigungen (Arthrose) nicht den Verlust des Knorpels rückgängig machen. Sie kann aber die damit einhergehenden Schmerzen an Bändern, Muskeln und im Bereich der Gelenkkapsel verringern.

  2. Neuraltherapie
    Neuraltherapie ist eine ganzheitliche Regulationstherapie, die gezielte Injektionen von Lokalanästhetika zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken einsetzt. Behandlungsziele sind Schmerzlinderung und die Regulation gestörter Funktionssysteme. Zur Anwendung kommt die Methode daher vor allem bei der Abklärung und Behandlung von sogenannten funktionellen Schmerzsyndromen. Darunter versteht man Schmerzzustände, die nicht oder nur zum Teil auf radiologisch nachweisbare Veränderungen zurückzuführen sind. Erkrankte, oft weit vom Ort des Schmerzes entfernt liegende Körperregionen, blockierte Gelenke oder Narben können entzündungsfördernde Substanzen freisetzen, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung des Schmerzes verantwortlich sind. Gelingt es mit Hilfe der neuraltherapeutischen Anamnese und der speziellen neuraltherapeutischen Untersuchung und Diagnostik, diese, für den Schmerzzustand verantwortliche, erkrankte Körperregion zu finden, ist eine effektive Behandlung der Krankheitsursache möglich. Neuraltherapeutische Injektionen erfolgen hauptsächlich an typischen Stellen der Haut, der Muskulatur und an Knochenvorsprüngen und Narben. An Nervenstrukturen muss nur in wenigen Fällen injiziert werden. Der genaue neuraltherapeutische Wirkmechanismus ist wissenschaftlich noch nicht geklärt. Lokalanästhetika besitzen neben ihrer lokalanästhesiologischen Wirkung ausgeprägte entzündungs- und schmerzhemmende Eigenschaften. Bereits vorhandene Organschäden können durch Neuraltherapie nicht rückgängig gemacht werden. Die damit verbundenen Krankheitssymptome und Schmerzen können jedoch gemildert werden und dadurch ist es möglich, den Einsatz von schmerzstillenden Medikamenten zu senken. Neuraltherapie darf in Österreich ausschließlich von Ärzten durchgeführt werden.
    Weitere Informationen erhalten Sie unter www.neuraltherapie.at

  3. Biofeedback
    Biofeedback ist ein Therapieverfahren, das darauf basiert, nicht bewusst wahrnehmbare Körpersignale zu messen, zu verstärken und als wahrnehmbare Reize (visuell, akustisch) an das Bewusstsein zurückzugeben. Über diese Rückmeldung kann der Patient lernen, körpereigene Vorgänge willentlich zu beeinflussen und eine verbesserte Selbstregulation zu erzielen. Anspannungszustände können so gelindert und Schmerzen gesenkt werden.

    Biofeedback wird bei chronischen Schmerzen – vor allem bei Migräne und Rückenschmerzen – erfolgreich eingesetzt.

  4. Entspannungstraining
    Entspannungsverfahren führen zu einer Entspannungsreaktion und damit zu einer körperlichen und seelischen Beruhigung. Insbesondere bei chronischen Schmerzen lässt sich durch eine Veränderung der Schmerzwahrnehmung der Teufelskreis aus Schmerzen und ansteigender Muskelspannung durchbrechen. Ziel aller Entspannungsverfahren ist ein verbessertes emotionales und körperliches Wohlbefinden. Entspannungsverfahren verbessern die Selbstkontrolle des Patienten über seine körperlichen Zustände. Es wird für den Patienten möglich, sich vom Schmerz zu distanzieren und das Gefühl wird gemindert, dem Schmerz ausgeliefert zu sein. Außerdem lernt der Patient, sich auf das eigene Erleben zu konzentrieren. Das hilft dabei, störende Außenreize zu ignorieren und eigene Bedürfnisse besser wahrzunehmen. Der Schmerz kann die dominierende Qualität verlieren, wenn der Patient lernt, die Aufmerksamkeit auf eine angenehme Empfindung irgendwo anders im Körper zu lenken oder sich mit aller Aufmerksamkeit zum Beispiel in ein Musikstück zu vertiefen. Als Entspannungsmethoden geeignet sind beispielsweise Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training und Meditation.

  5. Progressive Muskelrelaxation (PMR)
    Die Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson ist eine Entspannungstechnik, bei der einzelne Muskelgruppen jeweils willentlich einige Sekunden angespannt werden. Danach wird die jeweilige Muskelgruppe bewusst entspannt (30 bis 50 Sekunden). Der Patient versucht dabei, den Unterschied zwischen Anspannung und Entspannung wahrzunehmen.
    PMR wirkt ausgleichend auf das vegetative Nervensystem und hat einen lindernden Einfluss auf Schmerzen (z.B. Spannungskopfschmerz, Rückenschmerzen und Migräne).

  6. Autogenes Training
    Autogenes Training ist eine auf Autosuggestion basierende Entspannungstechnik. Sie hat das Ziel, von innen heraus, ohne äußeres Zutun, Entspannung zu erreichen. Die Technik dient der körperlichen Entspannung und kann Schmerzen mildern. Beim Autogenen Training soll der Übende durch Lenkung seiner Aufmerksamkeit bestimmte Empfindungen des Körpers wahrnehmen bzw. sich vorstellen (z.B. „Mein rechtes Bein wird schwer und warm“). Damit bewirkt er eine Verringerung der Muskelspannung (Schwere) und eine Verstärkung der Durchblutung (Wärme). Diese Methode nutzt das menschliche Vorstellungsvermögen, um innere Bilder therapeutisch wirken zu lassen. Patienten können so lernen, ihre Schmerzen zu reduzieren bzw. die Belastung durch den Schmerz zu verringern.

  7. Meditation
    Achtsamkeitsbasierte Meditationsübungen können Schmerzpatienten helfen, ihren körperlichen Zustand besser zu akzeptieren, um so wieder mehr Energie und Kraft für Aktivitäten oder den Genuss der für sie bedeutsamen Dinge aufzubringen. Ziel ist eine Verbesserung der Lebensqualität.

  8. Hypnose
    Hypnose kann sowohl bei akuten (z.B. Zahnschmerzen) als auch bei chronischen Schmerzen (z.B. Kopf- und Rückenschmerzen) zur Schmerzlinderung eingesetzt werden. Der Therapeut führt den Patienten mithilfe von speziellen Texten in einen tiefen Entspannungszustand, die sog. Trance. Kennzeichnend dafür ist eine veränderte Zeit- und Außenwahrnehmung. In diesem Zustand ist das Gehirn besonders aufnahmefähig und kreativ. Der Schmerzpatient entwickelt innere Bilder und leitet darüber Veränderungsprozesse ein. Durch Hypnose verändert sich zudem die Schmerzverarbeitung. Das Leiden unter dem Schmerz wird nachweislich geringer, indem es dem Betroffenen gelingt, eine größere Distanz zum Schmerz aufzubauen. Im Rahmen der Selbsthilfe können die zusammen mit einem Therapeuten entwickelten Strategien auch als Selbsthypnose eingesetzt werden. Schmerzpatienten lernen hierbei zunächst, sich in einen Trancezustand zu versetzen und stellen sich dann die zuvor erarbeiteten inneren Bilder zur Schmerzkontrolle erneut vor. In der Regel kann in Selbsthypnose eine ähnliche Schmerzlinderung wie unter therapeutischer Anleitung erreicht werden.

  9. Manuelle Medizin und Osteopathie
    Manuelle Medizin bezeichnet die Untersuchung und Behandlung von Funktionsstörungen des Bewegungssystems mit den Händen. Die Osteopathie kann als Teil der Manuellen Medizin verstanden werden, in deren Zentrum die Unterstützung der Selbstheilungskräfte steht.

    1. Manuelle Medizin
      Ursprünglich beschränkte sich die manuelle Medizin darauf, die Beweglichkeit von bewegungseingeschränkten Gelenken wiederherzustellen und Blockierungen zu lösen. Inzwischen hat sich die Manuelle Medizin zu einem umfassenden diagnostischen und therapeutischen Verfahren entwickelt. Neben Gelenken werden Funktionsstörungen der Muskulatur, des Bindegewebes, der Aufhängungen innerer Organe, der Nervengleitfähigkeit sowie der Bewegungs- und Haltungssteuerung behandelt. Ziel ist es, die dem Schmerz zugrunde liegenden (funktionellen) Störungen zu behandeln. Die nachhaltige Wirkung der Manuellen Medizin bei akuten und chronischen Schmerzen ist auch wissenschaftlich nachgewiesen. Ein langfristiger Erfolg lässt sich jedoch nur erzielen, wenn der Patient selbst aktiv wird und ein Selbsthilfeprogramm umsetzt.

  10. Musik- und Kunsttherapie
    Auch kreative Therapien können dabei helfen, besser mit dem Schmerz umzugehen. Sie helfen dabei, sich zu entspannen, abzulenken, aber auch Emotionen besser auszudrücken.

  11. Sozialberatung
    Chronische Schmerzpatienten haben häufig mit persönlichen, beruflichen, familiären oder sozialen Sorgen zu kämpfen. Sozialberatung kann bei diesen Problemen und Fragestellungen Hilfe leisten. Dabei werden die genauen Lebensumstände, individuellen Wohn- und Arbeitsverhältnisse, die finanzielle Situation und vorhandene Ressourcen erhoben. Ziel ist es, Orientierung zu bestehenden Hilfsangeboten und Information zu sozialrechtlichen Ansprüchen zu geben sowie bei der eigenverantwortlichen Lebensgestaltung vor allem hinsichtlich der Bewältigung des Alltags, der Pflege sozialer Beziehungen und der Arbeit zu unterstützen.

 

 Autorin: Prim. Dr. Daniela Gattringer

2017

Rheumaschmerz

Über 400 verschiedene Krankheiten werden unter dem Begriff Rheuma zusammengefasst.
Aus dem Griechischen übersetzt, bedeutet dieser Begriff: fließender Schmerz.

Im Alter von 80 Jahren haben fast alle Menschen eine rheumatische Krankheit. In Österreich verursachen rheumatische Erkrankungen fast 9 Millionen Krankenstandstage. Die Forschungen der letzten 20 Jahre haben bei vielen Krankheitsbildern neue Therapieansätze ermöglicht.

Entzündliches Rheuma:

Dazu gehört die rheumatoide Arthritis, auch chronische Polyarthritis genannt, der Morbus Bechterew, die Psoriasisarthritis, entzündliche Bindegewebserkrankungen wie der Lupus erythematodes, die Polymyalgia rheumatica oder durch Viren und Bakterien ausgelöste Gelenksentzündungen. Dem gegenüber stehen degenerative rheumatische Erkrankungen (Arthrosen oder heute Osteoarthritis genannt), der Weichteilrheumatismus sowie stoffwechselbedingte Gelenkserkrankungen wie Harnsäure-, Eisen- oder Kalkablagerungen in den Gelenken.

Rheumatoide Arthritis (Polyarthritis):

Diese Erkrankung ist eine Autoimmunkrankheit. Körpereigene Abwehrzellen greifen Gelenke genauso an, wie sie es bei Viren, Bakterien oder Pilzen tun würden. Daraus resultiert Schmerz, Schwellung, Rötung und eine Überwärmung des Gelenkes sowie der Gelenksumgebung. Auffallend ist die Morgensteifigkeit von mehr als 1 ½ Stunden. Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis fühlen sich morgens und in den frühen Morgenstunden am schlechtesten. Die Krankheit kann auch in Schüben verlaufen. Zur Entstehung einer rheumatoiden Arthritis müssen zwei Dinge zusammenkommen: Einerseits eine ererbte Bereitschaft für Autoimmunerkrankungen, andererseits aber auch Umwelteinflüsse. Diese sind noch nicht vollkommen erforscht. Sicher ist aber, dass das Rauchen ein Faktor für die Auslösung einer rheumatoiden Arthritis ist und dass bei RaucherInnen die Erkrankung deutlich aggressiver verläuft.

Morbus Bechterew und andere entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen:

Bei dieser Autoimmunerkrankung spielt sich die Entzündung in den Gelenken der Wirbelsäule und im Gelenk zwischen Wirbelsäule und Darmbein (Sacroiliakalgelenk) ab. Im Laufe der Jahre kommt es zu einer Versteifung der Wirbelsäule und zur Ausbildung eines Rundrückens. Zusätzlich kann es im Rahmen dieser Erkrankung zu Entzündungen der Achillessehne oder der Augen (Regenbogenhaut) kommen.

Schmerzen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Morbus Bechterew):

Die Schmerzen werden nicht nur durch Entzündungsstoffe erzeugt. Das Schmerzempfinden ist auch abhängig vom Umgang mit dem Krankheitsstress, auch Schonhaltungen können sich ungünstig auswirken. Mangelnde Bewegung führt zu einem rascheren Funktionsverlust und zu vermehrten Schmerzen, ausgelöst durch Verspannungen.

Hat sich der Teufelskreis Schmerz verursacht Verspannungen und Verspannung verursacht Schmerz erst einmal ausgebildet, ist die Gefahr, einen chronischen Schmerzzustand zu entwickeln, sehr groß. Hinzu kommt dann das Gefühl der Hoffnungslosigkeit und oft eine reaktive Depression.

Zellbotenstoffe beeinflussen die Krankheitsaktivität:

Jede Zelle des Immunsystems kommuniziert mit anderen Zellen. Für diesen "Informationsaustausch" werden Zellbotenstoffe von Zelle zu Zelle geschickt. Diese heißen Zytokine. Zytokine sind dafür verantwortlich, dass eine Entzündung aktiv und schmerzauslösend verläuft. Jahr für Jahr werden neue Zytokine entdeckt und deren Bedeutung entschlüsselt. Zu den bekanntesten, entzündungsfördernden Zytokinen gehören TNF-alpha (Tumor-Nekrose-Faktor alpha), Interleukin 1, Interleukin 6 und Interleukin 17. Die medizinische Forschung hat sich in den letzten Jahren darauf konzentriert, Zellbotenstoffen zu neutralisieren. Dafür wurden Anti-Zytokine entwickelt. Diese Anti-Zytokine wurden in den letzten 20 Jahren entwickelt und haben zu einer Revolution in der Rheuma-Therapie geführt. Entzündlich-rheumatische Erkrankungen können zur Zerstörung von Gelenken oder der Wirbelsäule führen. Will man diese Zerstörung verhindern, muss ins Immunsystem eingegriffen werden. Neben den Anti-Zytokinen gibt es eine Reihe anderer Medikamente, die das Immunsystem beeinflussen (modulieren) können. Dazu gehören Medikamente wie Methotrexat, Leflunomid oder Sulfosalazin. Aber auch das altbekannte Cortison. Wird Cortison richtig eingesetzt, kann es Krankheit und Schmerz gut beeinflussen. Dafür wird Cortison am Beginn einer Rheumabehandlung höher dosiert verabreicht, oder in einem akuten Krankheitsschub für kurze Zeit gegeben. Auch die gezielte Verabreichung einer Cortisoninjektion in ein Gelenk wird heute häufig durchgeführt.

Nicht cortisonhaltige entzündungshemmende Medikamente:

Unter dem Begriff nicht steroidale anti-inflammatorische Medikamente werden Substanzen zusammengefasst, die eine abschwellende und entzündungshemmende Eigenschaft besitzen. Am längsten bekannt ist das Aspirin, welches heute zur Entzündungshemmung kaum mehr eingesetzt wird. Neuere NSAI's oder auch nicht steroidale Antirheumatika, NSAR genannte Medikamente, dürfen nicht unkritisch verwendet werden. Sie können Magen-/Darmblutungen, Blutdruckanstiege sowie Probleme an Leber, Herz und Gehirn verursachen. Ihr gezielter und medizinisch kontrollierter Einsatz kann die Lebensqualität jedoch deutlich verbessern.

Selbsthilfe bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen:

Patienten mit umfassendem Wissen über ihre Erkrankung haben eine bessere Lebensqualität, weniger Komplikationen und ein besseres Therapieansprechen. Zu diesem Wissen zählt auch jenes über Ernährung, Bewegung und Allgemeinmaßnahmen. Zur Wissensvermittlung gehört auch der Blick in das Internet. Die Webseiten von Rheumagesellschaften, wie jene der österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie ÖGR, bieten seriöses Wissen an. Leider gibt es auch eine Reihe von Internetseiten, die diese Seriosität vermissen lassen. Oft werden Kaufangebote als Wissensvermittlung getarnt.

Gicht:

Gicht wird durch eine Erhöhung der Harnsäurekonzentration im Blut verursacht. Lagert sich diese Harnsäure vermehrt als Kristall in Gelenken ab, kann es zu dem berühmten akuten Gichtanfall kommen. Am häufigsten betroffen ist das Großzehengrundgelenk. Mehr als bei anderen rheumatischen Erkrankungen spielt bei der Gicht die Ernährung eine Rolle. Purinreiches rotes Fleisch (Rind, Schwein, Lamm) oder Innereien, Meeresfrüchte, Bier können die Harnsäure erhöhen und einen Gichtanfall auslösen. Weniger bekannt ist, dass auch die reichliche Zufuhr von Obst ungünstig ist, während Gemüse bevorzugt werden kann. Bei der Behandlung von Gicht unterscheidet sich, ob es sich um einen akuten Gichtanfall oder um eine chronische Gicht handelt. Im akuten Gichtanfall steht die Schmerztherapie mit NSAI, Cortison oder Colchicin (ein Extrakt der Herbstzeitlose) im Vordergrund. Bei chronischer Gicht ist die Ernährungsumstellung, der langsame Gewichtsverlust, reichlich Flüssigkeit, regelmäßige Bewegung sowie die Verabreichung von Harnsäure senkenden Mitteln wichtig.

Degenerative Gelenkserkrankungen (Arthrosen):

Zu Gelenksabnützungen (Arthrosen) kann es in jedem Gelenk kommen. Am häufigsten betroffen sind Hüfte, Knie und die Fingergelenke. Bei der Entstehung der Arthrose, spielt die Vererbung eine große Rolle, aber auch Überlastung, Gelenksfehlstellungen und das Übergewicht spielen in der Arthrose-Entwicklung eine entscheidende Rolle. Bei der Behandlung der Arthrose müssen vier Stufen berücksichtigt werden:

1) Allgemeinmaßnahmen
2) Physikalische Therapie
3) Medikamente
4) Operation

Die Zeit bis zum Gelenksersatz kann durch aktive Maßnahmen, Bewegungstherapie, physikalische Therapie und gelenksunterstützenden Maßnahmen verlängert werden. Die Erhaltung der Beweglichkeit spielt die größte Rolle. Zur Unterstützung sollten auch NSAI's eingesetzt werden. Die Injektion von entzündungshemmenden Substanzen (auch Cortison) in Gelenke kann die Beweglichkeit verbessern.

Knorpelschutzsubstanzen, die im Handel, insbesondere jene, die im Internet angeboten werden, werden häufig angewendet. Die Anwendung erfolgt jedoch ohne ausreichende wissenschaftliche Grundlage. Bevor Sie viel Geld für derartige Substanzen ausgeben, sprechen sie mit ihrem Arzt/mit ihrer Ärztin über die Sinnhaftigkeit derartiger Medikamente.

Weichteilrheuma:

Beim Weichteilrheuma unterscheidet man entzündliche Formen wie die Polymyalgia rheumatica oder die Myositis von nicht entzündlichen Formen wie das Fibromyalgiesyndrom. Die Polymyalgia rheumatica und die Myositis verlangen eine aktive entzündungshemmende Therapie, zu der auch der Einsatz von Cortison gehört. Die Fibromyalgie wird durch eine Störung der Schmerzverarbeitung ausgelöst bzw. aktiviert. Von der Fibromyalgie sind vorwiegend Frauen betroffen, die oft eine lange Leidensgeschichte hinter sich haben. Berufliche Überlastung, ständige Existenzängste, mangelnde Regeneration kann die Krankheit auslösen oder verschlechtern.
Eine rein medikamentöse Schmerzbehandlung hilft den Fibromyalgie Patientinnen kaum. Ohne Berücksichtigung der Lebensumstände kann eine Behandlung nicht erfolgreich sein.

 

Autor: Prof. Dr. Michael Ausserwinkler

2017

Schmerzarten

Je nach der Schmerzentstehung bzw. der Lokalisation der Schmerzursache kann man verschiedene Schmerzarten unterscheiden. Vom sogenannten Nozizeptorschmerz sind neuropathische Schmerzen, die auf eine Schädigung des Nervensystems zurückgehen, abzugrenzen.

Zu den sogenannten Nozizeptorschmerzen zählen: 

  • Schmerzen in tiefen Geweben (Bewegungsapparat, Bänder, Wirbelsäule)
  • Schmerzen bei chronischen Entzündungen (z.B. Gelenksrheumatismus)
  • Viszerale Schmerzen (z.B. Magendarmtrakt, Urogenitaltrakt, Herz)
  • Kopfschmerzen

Zu den neuropathischen Schmerzen zählen:

  • Schmerzen nach mechanischen Nervenverletzungen
  • Schmerzen nach metabolischen Schäden (z.B. diabetische Polyneuropathie)
  • Schmerzen nach Virusinfektionen (z.B. Postherpetische Zoster Neuralgie)
  • Schmerzen mit Beteiligung des sympathischen Nervensystems (z.B. das komplexe regionale Schmerzsyndrom)
  • Phantomschmerz
  • Schmerzen nach Verletzungen des zentralen Nervensystems (Querschnittslähmung, Thalamusläsion nach Schlaganafall)

 Nicht somatisch bedingte Schmerzen

Körperliche Schmerzen können auch Ausdruck seelischer Belastung sein. Ist die Ursache rein seelisch, spricht man von psychogenen Schmerzen. Rein psychogene Schmerzen kommen in der Regel sehr selten vor. Hinweise auf psychogene Schmerzen können sein: außergewöhnliche Belastungen durch berufliche oder private Konflikte, Annahme ausschließlich passiver therapeutischer Ansätze und Ablehnung aktiver Mitarbeit.

Chronische Schmerzen führen oft zu Ängsten, Depressionen und Mutlosigkeit mit den genannten Signalen, weshalb die psychogenen Ursachen auch überschätzt werden können. Beim chronischen Schmerz kann selten von rein körperlichen Mechanismen ausgegangen werden. Zahlreiche psychische Phänomene tragen zur Schmerzentstehung und Aufrechterhaltung bei. Ist das Schmerzgeschehen überwiegend psychisch bedingt, spricht man von psychosomatischen Schmerzen oder von somatoformer Schmerzstörung.

 

Autorin: OÄ Dr. Waltraud Stromer

2017

Schmerz bei Kindern

Wir würden uns ein Leben ohne Schmerzen so sehr wünschen, aber es muss uns bewusst sein, dass es ohne Schmerzen kein Leben gibt! Schmerzen können Hinweise auf eine körperliche Erkrankung geben, uns davor bewahren uns körperlich zu verausgaben und uns vor allzu großen Schäden schützen. Schmerz ist ein fester Bestandteil unseres Lebens und bereits Kinder werden oft damit konfrontiert: zum Beispiel im Rahmen von Dreimonatskoliken, Impfungen, Zahndurchbruchsschmerzen, Muskelzerrungen, Entzündungen der Ohren, des Halses oder Bauches, Operationen, Verletzungen, Verbrühungen und Verbrennungen. Zu bedenken ist, dass selbst kleine Frühgeborene nach der Geburt auf schmerzhafte Reize reagieren und bereits die Fähigkeit haben, Schmerzen zu empfinden.

Schmerzen bei Kindern wurden lange von vielen Erwachsenen und nicht selten auch von Ärzten unterschätzt, verdrängt und damit vernachlässigt. Fehleinschätzungen, unzureichende physiologische Kenntnisse, fehlende flächendeckende Versorgungskonzepte und Befürchtungen, Medikamente könnten vor allem kleinen Kindern schaden, sind mögliche Ursachen für die noch immer bestehenden Defizite in der Kinderschmerztherapie.

Bei der Betreuung von Kindern ist stets zu beachten, dass Kinder Schmerzen genauso intensiv spüren wie Erwachsene und Schmerz immer ein subjektives Empfinden ist. Besonders kleinen Kindern fällt es oft schwer, ihren Schmerz zu benennen oder zu lokalisieren. Wie bei Erwachsenen kann und muss die Intensität von akuten Schmerzen auch bei Kindern gemessen werden. Dafür stehen unterschiedliche, dem Alter des Kindes angepasste Schmerzmessinstrumente zur Verfügung. Bei Kindern, die mit uns noch nicht oder unzureichend kommunizieren, werden Verhaltensweisen, die beim Vorliegen von Schmerzen auftreten, für die Bewertung der Schmerzintensität herangezogen. Ab dem 4. bis 6. Lebensjahr können Kinder ihre Beschwerden anhand einer „Selbstauskunftsskala“ eigenständig einschätzen. Sie wählen hierzu aus der Skala ein Gesicht, das ausdrückt, wie stark sie den Schmerz wahrnehmen.

Invasive medizinische Eingriffe gehören zu den am meisten gefürchteten Erlebnissen im Kindesalter. Bei schmerzhaften Eingriffen ist es wichtig, Kinder darüber zu informieren, dass ihnen möglicherweise etwas Unangenehmes bevorsteht. Die gängige Praxis setzt oft auf den Überraschungseffekt. Jemand lenkt das Kind ab, während der Arzt agiert. Nur wenn man dem Kind die Gelegenheit zu einer gewissen Mitbestimmung gibt, kann das Gefühl entstehen, die Situation unter Kontrolle zu haben. Zuwendung, Vermittlung von Geborgenheit, Ablenkung und das Schaffen einer kindergerechten Umgebung helfen, negative Emotionen wie Angst zu reduzieren.

Immer steht die Schmerzvermeidung an erster Stelle, gefolgt von der Schmerzminimierung durch die Wahl geeigneter Maßnahmen. Für die Schmerztherapie stehen medikamentöse, nichtmedikamentöse und im Rahmen von Operationen regionalanästhesiologische Behandlungsmethoden zur Verfügung.

Die Auswahl eines Schmerzmedikaments richtet sich nach der Art und der Intensität des kindlichen Schmerzes. Einige der bewährten Medikamente sind für Kinder aber offiziell nicht zugelassen und die Verabreichung erfolgt im sogenannten „Off-label use“. Dieser Terminus bedeutet, dass ein Medikament zugelassen ist, aber anders als in der Produktlizenz angegeben verwendet wird. Der „Off-label use“ ist basierend auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft und klinischen Erfahrung zulässig, da es sich meist um Medikamente handelt, die regelmäßig verwendet werden und man über jahrelange Erfahrung verfügt. Die Gabe erfolgt nach expliziter Aufklärung und Einwilligung der Eltern bzw. Erziehungsberechtigten.

Als Schmerzmedikamente werden bei Kindern am häufigsten Nicht-Opioid Analgetika (Analgetika = Schmerzmedikamente) eingesetzt, die die erste Stufe der medikamentösen Schmerztherapie darstellen. Einige Substanzen dieser Gruppe sind auch rezeptfrei erhältlich.

Eine Verabreichung/Einnahme dieser Medikamente sollte nur nach ärztlicher Rücksprache und unter ärztlicher Kontrolle erfolgen.

Bei entzündungsbedingten Schmerzen und schmerzhaften Weichteilschwellungen wirken sehr gut Ibuprofen, Diclofenac, Mefenaminsäure oder Naproxen. Ein kurzfristiger Einsatz ist als sicher zu betrachten. Zu achten ist darauf, dass Ihr Kind unter der Einnahme ausreichend trinkt und die verordnete Dosierung genau eingehalten wird.

Ein weiteres Nicht-Opioid Analgetikum ist Metamizol, das zur Fiebersenkung, bei Bauch- und Weichteilschmerzen und vor allem bei krampfartigen Schmerzen eingesetzt wird.

Zur Behandlung leichter bis mittelstarker Schmerzen ist bei Kindern auch Paracetamol zulässig. Eine Überdosierung ist allerdings unbedingt zu vermeiden, da sie zu lebensbedrohlichen Leberschäden führen kann.

Leidet ihr Kind nach einer Verletzung oder Operation unter starken Schmerzen, die mit Nicht-Opioiden allein unzureichend behandelt werden können, so müssen kurzfristig auch Opioide eingesetzt werden. Ist der Schmerzmittelbedarf nach einer Operation sehr hoch, so kann auch bei Kindern das Schmerzmittel mit einer sogenannten Schmerzpumpe verabreicht werden. Es handelt sich dabei um eine elektronisch kontrollierte Infusionspumpe. Damit kann man sich auf Knopfdruck kleine Schmerzmittelmengen verabreichen.

Im Rahmen von Operationen werden regionalanästhesiologische Behandlungsmethoden sehr wirkungsvoll zur Vorbeugung und Behandlung von Schmerzen eingesetzt. Die Anlage erfolgt dabei in Narkose oder unter Sedierung und somit absolut stressfrei für Ihr Kind. Der Vorteil liegt in einer auf das Operationsgebiet begrenzten Schmerzreduktion bzw. Schmerzfreiheit durch den Einsatz von Lokalanästhetika. Die Mobilisierung und Bereitschaft zur Bewegungstherapie können früher erfolgen.

Wichtig zur Reduktion der Schmerzempfindung sind auch bei Kindern nichtmedikamentöse Maßnahmen wie physikalische, physiologische und psychologische Interventionen. Sie sollten wann immer möglich eingesetzt werden. Durch die rechtzeitige Anwendung lokaler Analgetika (EMLA®) können notwendige Punktionen und Kannelierungen bei Kindern wesentlich schmerzärmer durchgeführt werden. Bei den jüngsten Patienten werden orale Zuckerstoffe und spezielle Lagerungstechniken bei leichten schmerzhaften Maßnahmen zur Schmerzbehandlung unterstützend eingesetzt. Durch eine möglichst kurze Flüssigkeits- und Nahrungskarenz vor und nach Eingriffen lässt sich das Befinden unserer Kinder zusätzlich wesentlich verbessern.

Ob unsere Kinder mit unserer Schmerztherapie zufrieden sind, lässt sich im Gespräch, das man auch mit Kindern immer suchen sollte, überprüfen. Ein zufriedenes, spielendes und zugängliches Kind ist der beste Beweis, dass wir unsere „Sache“ gut gemacht haben.

 

Autorin: Dr. Brigitte Messerer

2017

Schmerzentstehung

Stellen Sie sich vor, was passieren würde, wenn wir keine Schmerzen empfinden könnten. Diese Vorstellung scheint besonders für Menschen, die ihr Leben unter ständigen chronischen oder wiederkehrenden Schmerzen führen müssen, im ersten Moment sehr verlockend. Doch wenn der Mensch tatsächlich keine Schmerzen empfinden könnte, würde er wahrscheinlich nicht sehr lange leben. Man würde so nicht mehr merken, wenn man sich verletzt. Der Schmerz ist ein wichtiger Schutzmechanismus – ein Alarmsystem des Körpers.

Wenn unsere Hand z.B. eine Herdplatte berührt, zucken wir rechtzeitig zurück. Hätten wir keinen Schmerzsinn, würden wir uns verbrennen.

Schmerz warnt uns vor Schäden durch äußere Ereignisse oder innere Erkrankungen. Dabei werden Sinneszellen, sogenannte „Schmerzrezeptoren“, erregt, die sich am Ende der Nerven befinden. Von diesen „Fühlern“ wird die Schmerzinformation über elektrische Ströme bis zum Rückenmark geleitet. Die Schmerzrezeptoren reagieren auf mechanische, chemische oder thermische Reize. Beim Überschreiten einer individuellen Schwelle kommt es zur Aktivierung dieser Zellen. Um einer Verletzung entgegenzuwirken, werden in der Folge Entzündungsmediatoren (z.B. Bradykinin und Serotonin) ausgeschüttet, die auch zu einer Erweiterung der Blutgefäße führen. Ein lokales Ödem (Rötung, Schwellung) wird sichtbar. Leukozyten, weiße Blutkörperchen, gelangen dadurch zur Krankheitsabwehr einfacher in das geschädigte Gewebe. Alle Schmerzmediatoren erregen über die Schmerzrezeptoren die freien Nervenendigungen, welche die Schmerzinformation weiterleiten.

Im Rückenmark befindet sich die erste Schaltstelle. Hier wird einem der Schmerz noch nicht bewusst, doch reflexartig weichen wir der Bedrohung aus. Mit Hilfe von chemischen Botenstoffen werden die Schmerzsignale auf die Leitungsbahn des zentralen Nervensystems, welche zunächst im Rückenmark verläuft und im Gehirn endet, übertragen. Das zentrale Nervensystem leitet über das Rückenmark nicht nur Erregungen weiter, sondern es kommt gleichzeitig auch zu hemmenden Impulsen. Die direkte Hemmung schwächt die Schmerzimpulse gleich im Rückenmark ab. Die absteigende Hemmung wird durch den zum Gehirn aufsteigenden Schmerzreiz selbst ausgelöst.

Die eigentliche Schmerzwahrnehmung erfolgt dann in bestimmten Teilen des Gehirns: im limbischen System die emotionale Bewertung, in der Großhirnrinde die Bewusstmachung sowie der Vergleich mit früheren Erfahrungen und die Beurteilung der Situation.

In besonderen Situationen kann der Körper selbst Stoffe herstellen, die den Schmerz lindern oder deutlich reduzieren bzw. auch ausschalten können. Diese sogenannten Endorphine werden z.B. bei schweren Verletzungen vermehrt ausgeschüttet. Man nimmt Schmerz erst wieder wahr, wenn der Körper zur Ruhe kommt und weniger Endorphine produziert.

Erfahrung prägt unser Schmerzempfinden:
Derjenige der sich schon einmal verletzt hat, wird in einer ähnlichen Situation wahrscheinlich vorsichtiger sein. Man ist vorbelastet. Derjenige, der keine Schmerzen kennt, wird die eigenen Schmerzen auch anders bewerten als der, der sie am eigenen Leib bereits erfahren hat. Jeder Mensch nimmt Schmerzen anders wahr!

 Der Zeitfaktor

Man unterscheidet akute sowie länger dauernde, chronische und wiederkehrende Schmerzen. 

  • Akute Schmerzen setzen dann ein, wenn Gewebe beschädigt wurde. Sie dauern nur eine kurze Zeit an, nehmen parallel zum Heilungsprozess an Intensität ab und dienen vor allem dazu, den Körper zu schützen. Akute Schmerzen haben somit eine Schutzfunktion. Sie treten z.B. bei Knochenbrüchen, bei Herzinfarkt oder Zahnschmerzen auf. Die Ursache muss behandelt werden, dann verschwindet in der Regel auch der akute Schmerz.

  • Chronische Schmerzen halten im Gegensatz dazu über einen längeren Zeitraum an und haben ihre Signalwirkung verloren. Manchmal hängen chronische Schmerzen gar nicht mit der ursprünglichen Krankheit zusammen. So kann zum Beispiel ein Bandscheibenvorfall bereits behoben sein, doch die Schmerzen dauern Monate oder auch Jahre an. Chronische Schmerzen können auch entstehen, wenn sich akute Schmerzen häufig wiederholen. An mehreren Stellen des zentralen Nervensystems werden Erfahrungen gespeichert. Das „Schmerzgedächtnis“ ruft Schmerzen hervor, ohne dass die Schmerzsensoren erregt werden müssen. Schmerz wird immer heftiger empfunden und auch das Schmerzareal kann sich ausdehnen.

  • Wiederkehrende Schmerzen treten in bestimmten zeitlichen Abständen auf – wie z.B. Migräne.

 

Autorin: OÄ Dr. Waltraud Stromer

2017

Schmerz im Alter

Chronische Schmerzen nehmen im höheren Lebensalter zu. Sie werden jedoch seltener als bei Jüngeren angemessen behandelt. Ein besonderes Problem stellt die Tatsache dar, dass ältere Personen sehr häufig nicht nur unter dem Schmerz, sondern unter einer Vielzahl anderer Symptome und Erkrankungen leiden. Die Folge ist, dass der Schmerz wegen anderer mitunter lebensbedrohlicher Erkrankungen nicht allein im Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen stehen kann und dass die Schmerzmedikamente sorgfältig mit den anderen Medikamenten abgestimmt werden müssen. Hinzu kommt ein veränderter Stoffwechsel der älteren Personen, so dass andere Therapiestrategien als bei Jüngeren eingesetzt werden müssen.

Es ist bekannt, dass viele Menschen Schmerz im Alter für normal halten und daher weniger spontan als Jüngere darüber berichten. Für eine gute Schmerzbehandlung ist es aber unumgänglich, dass die Betroffenen das Pflegepersonal und die behandelnden Ärzte über den eigenen Schmerz aufklären.

Noch dringlicher wird dieses Problem bei geistig verwirrten oder dementen Personen, die nicht mehr in der Lage sind, den erlebten Schmerz zu benennen. Weil der Schmerz nicht erkannt wird, erhalten sie auch keine Schmerzmedikamente. Es zeigen sich allerdings Hinweise im Verhalten dieser Personen, die auf Schmerzen schließen lassen. Inzwischen gibt es Anleitungen zur Beobachtung des Verhaltens, durch die der Schmerz erkannt und eine angemessene Behandlung eingeleitet werden kann.

Die veränderte Stoffwechsellage älterer Menschen erhöht das Risiko, dass bei falschem Gebrauch von Schmerzmedikamenten unerwünschte Wirkungen auftreten.Der Organismus des älteren Patienten muss sich so z.B. an Opioide erst allmählich gewöhnen. Sie müssen daher zunächst unterdosiert, d.h. in einer Dosierung gegeben werden, die den Schmerz noch nicht kontrolliert. Die Dosierung wird dann nach und nach bis zur wirksamen Menge gesteigert. Würde die Therapie mit einer Dosis begonnen, wie sie bei Jüngeren üblich ist, könnte das zu Benommenheit und zu Gleichgewichtsstörungen führen. Das schrittweise Vorgehen soll die Sturzgefahr zu Beginn der Therapie geringhalten.

Der Schmerz kann häufig erst dann ausreichend beherrscht werden, wenn die Schmerzmedikation durch nicht-medikamentöse Therapieverfahren ergänzt wird. Besonders wichtig ist hierbei ein körperliches Training, das in Häufigkeit und Belastung der Leistungsfähigkeit angepasst werden muss.

Weiterhin sollen auch psychologische Verfahren zum Einsatz kommen. Hierzu gehören z.B. Entspannungsverfahren und Hilfen zur Bewältigung des Schmerzes. Die Aufmerksamkeit soll gezielt vom Schmerz abgezogen und auf positive Erlebnisse gerichtet werden, um die Lebensqualität zu fördern.

 

Autorin: OÄ Dr. Waltraud Stromer

2017

Schmerzmessung

Da Schmerzen immer subjektiv sind, versucht man, objektive Daten über die Schmerzstärke mittels Skalen zu erhalten. Zur Schmerzmessung wird beispielsweise eine Visuelle-Analog-Skala (VAS) herangezogen, dabei wird ein Balken gezeigt, auf dem sich der Patient zwischen den Polen „kein Schmerz“ und „unerträglicher Schmerz“ einschätzt. Die Schmerzintensität kann auch auf der Numerischen Analog-Skala (NAS) eingestuft werden. Der Patient wird gefragt, wie stark sein Schmerz ist – und zwar auf einer Skala von 0 bis 10, wobei 0 kein Schmerz ist und 10 der höchst vorstellbare Schmerz. Auch Skalen mit Symbolen (Gesichter-Skalen) können zur Einschätzung der Schmerzintensität herangezogen werden. Für sprachlose oder demente Patienten gibt es spezielle Hilfsmittel, welche dem Arzt helfen, vor allem durch genaue Beobachtung die individuelle Schmerzintensität einschätzen zu können. Die regelmäßige Erhebung der Schmerzintensität ist ein wichtiger Erfolgsparameter zur laufenden Therapie.

 

Autorin: OÄ Dr. Waltraud Stromer

2017

Schmerztherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit

Für die Schmerztherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit stehen nicht medikamentöse und medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Lassen es die Art und die Intensität des Schmerzes zu, so kommen primär nicht medikamentöse Behandlungsformen, dem Schwangerschaftsabschnitt angepasst, zum Einsatz. Wenn jedoch mit diesen Behandlungsmöglichkeiten keine zufriedenstellende Schmerzreduktion erreicht werden kann, ist eine medikamentöse Schmerztherapie erforderlich. Werdende und stillende Mütter stehen dem Einsatz von Arzneimitteln oft sehr unsicher und ängstlich gegenüber, da sie fürchten, ihr Kind könnte dadurch zu Schaden kommen. Durch die wissenschaftlichen Erkenntnisse der letzten Jahre wissen wir, welche Medikamente in der Schwangerschaft und Stillzeit als unbedenklich oder nahezu unbedenklich anzusehen sind und welche Arzneimittel ein Risiko für das Kind darstellen beziehungsweise gar nicht verabreicht werden dürfen. So können beispielsweise Lokalanästhetika, die in der Neuraltherapie oder bei Infiltrationen und Zahnbehandlungen angewendet werden, bedenkenlos während der gesamten Schwangerschaft und der Stillzeit zum Einsatz kommen.
Manche Medikamente können risikoarm nur in bestimmten Abschnitten der Schwangerschaft verabreicht werden. Andere Arzneimittel dürfen ohne Gefahr für das Kind während der gesamten Schwangerschaft eingesetzt werden, erfordern aber nach der Geburt eine intensivere Beobachtung des Neugeborenen. Erfahrungsgemäß ist die Verabreichung von Schmerzmedikamenten, die ein Risiko für das Ungeborene darstellen, nur in Extremfällen und damit äußerst selten erforderlich.
Etwa 3–5 von 100 Kindern weisen bei der Geburt Fehlbildungen auf, wobei die weitaus meisten dieser Fehlbildungen nichts mit einer Medikamenteneinnahme der Mutter zu tun haben.
Annähernd 15 % aller diagnostizierten Schwangerschaften enden als Spontanabort. Die genannten Zahlen von Fehlbildungen und Spontanaborten werden als Basisrisiko angesehen, das auch für Schwangere ohne Medikamenteneinnahme gilt. Dem gegenüber steht die wissenschaftliche, in zahlreichen Studien bestätigte Tatsache, dass ein anhaltender behandlungswürdiger Schmerz den Schwangerschaftsverlauf ebenfalls gefährden kann. Zögern Sie daher nicht, sich bei Schmerzen mit Ihrem Arzt in Verbindung zu setzen, er wird Sie über alle Details genau informieren und für Sie einen individuellen Behandlungsplan erstellen.

Für die Schmerztherapie in der Stillzeit stehen uns Medikamente zur Verfügung, die entweder gar nicht oder in so geringen Mengen in die Muttermilch übertreten, dass sie als unbedenklich für das Kind anzusehen sind. In den meisten Fällen kann mit diesen Arzneimitteln eine zufriedenstellende Schmerzlinderung erreicht werden. Ist in seltenen Fällen der regelmäßige Einsatz von schmerzstillenden Medikamenten erforderlich, die den Säugling beeinträchtigen könnten, muss das Kind sorgfältig beobachtet und bei Auftreten von Nebenwirkungen abgestillt werden. Ganz allgemein kann gesagt werden, dass Einzeldosen eines Schmerzmedikamentes in der Stillzeit bei reifen Säuglingen in den meisten Fällen völlig unbedenklich sind. Vorsicht ist jedoch bei Frühgeborenen geboten, da sich das Arzneimittel aufgrund der noch unreifen Nieren- und Leberfunktion in ihren Körpern ansammeln und zu Nebenwirkungen führen kann.

Generell gilt, dass die Einnahme von Medikamenten in der Schwangerschaft und Stillzeit nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt erfolgen sollte.    

 

Autorin: OÄ Dr. Gabriele Grögl-Aringer

2017

Schmerz und Psyche

Schmerzen sind als ein unangenehmes „Psycho-physisches“ Erlebnis definiert. Das heißt, Schmerz hat sowohl körperliche (physische) als auch psychische Anteile.  

Die „körperlichen Anteile“ betreffen die Reizleitung des Schmerzes. Also die Weiterleitung der Information von den Schmerzrezeptoren. Dieser Anteil des Schmerzes zeigt uns den Ort und die Stärke einer möglichen Gewebeschädigung. Auch die Art des Schmerzes wird weitergeleitet (stechend, kribbeln, dumpf, etc.). Beim akuten Schmerz steht der „sensorische“ Anteil im Vordergrund. Hier hat der Schmerz eine Warnfunktion vor weiterer Schädigung. Doch der Schmerz besteht nicht alleine aus diesem Anteil.

Wichtig ist auch der psychische Anteil, die sogenannten emotionellen Anteile, die sowohl das Verhalten als auch das allgemeine Befinden bestimmen. Beim chronischen Schmerz tritt die Reizleitung des Schmerzes meist in den Hintergrund und der emotionale Anteil in den Vordergrund. Auf der Verhaltensebene kommt es häufig zu chronischem Schonverhalten und sozialem Rückzug. Hier ergeben sich deutliche Überschneidungen mit der Depression. Aber auch die Angst vor dem Schmerz spielt eine wichtige Rolle. Beim chronischen Schmerz geht die Warnfunktion meist verloren, der chronische Schmerz stellt eine Fehlfunktion dar.

Zwischen 3 und 6 Monaten kann es zu Chronifizierungsprozessen kommen. Wichtig ist es, akuten und chronischen Schmerz nicht zu verwechseln. Beim akuten Schmerz kann das „Reparaturmodell“ häufig sehr gut helfen. Im Rahmen der Behandlung einer Disziplin kann oft sofort Schmerzfreiheit erreicht werden. Beim chronischen Schmerz greift das „Reparaturmodell“ zu kurz, es braucht oft die Zusammenarbeit mehrerer Disziplinen, um eine Verbesserung erzielen zu können!

Bei besonderen Symptomen (z.B. plötzlichen Lähmungen) zusätzlich zum Schmerz kann eine chirurgische Akutversorgung notwendig werden. Bei vielen SchmerzpatientInnen ist ein sogenanntes konservatives Vorgehen indiziert: Physiotherapeutische, Psychotherapeutische und medizinische Therapien (z.B. Schmerzmittel und sogenannte Adjuvantien (=Zusatzmittel)) sollen parallel und abgestimmt angewendet werden.

 

Autor: Prim. Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Martin Aigner

2017

Schmerz und Schlaf

Schmerzen haben als „Weckreize“ die Funktion, uns aus dem Schlaf aufzuwecken, um uns vor weiterer Schädigung zu bewahren. Daher leiden Patienten mit Schmerzen häufig unter Durchschlafstörungen und weisen eine gestörte Schlafarchitektur auf, die von häufigen Phasenwechseln zwischen tiefem und oberflächlichem Schlaf gekennzeichnet ist. Beim chronischen Schmerz geht diese Warnfunktion verloren und es entsteht eine Fehlfunktion: Die Erholungs- und Regenerationsfunktion des Schlafes wird dadurch gestört. So kann ein Teufelskreis zwischen Schlafstörung und Schmerz entstehen, der die Schmerzen verstärkt und aufrechterhält. Wer schlecht schläft, bekommt Schmerzen und wer Schmerzen hat, schläft schlecht.

Für diese PatientInnen ist hier vor allem Schlafhygiene wichtig. Ein regelmäßiges Aufstehen am Morgen etwa zur selben Zeit ist besser, als bis in den späten Vormittag hinein zu schlafen. Ebenso wirkt sich der Spätnachmittagsschlaf ungünstig auf den Schlafdruck am Abend aus, sodass eine Einschlafstörung entstehen kann.

Schlafstörungen können den Körper und die Psyche aus dem Gleichgewicht bringen. Gerade bei chronischen SchmerzpatientInnen ist ein guter Schlaf ein wichtiges Therapieziel!

 

Autor: Prim. Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Martin Aigner

2017

Schmerz und Sexualität

Laut einer Umfrage von 2014 zum Thema „Wichtigkeit von Sex in ausgewählten Ländern“ ist 75 % der Österreicher ein erfülltes Sexualleben wichtig. Sexuell nicht aktive Menschen berichten von einer niedrigeren Lebensqualität und einer geringeren Befriedigung im persönlichen, beruflichen und emotionalen Bereich. Rückenschmerzpatienten haben weniger Geschlechtsverkehr als andere Schmerzpatienten. Frauen sind stärker beeinträchtigt als Männer. Betrachtet man bei Schmerzpatienten die Qualität der Partnerbeziehung, so zeigt sich bei Männern eine Zunahme des Streitverhaltens, während Zärtlichkeit und der Wunsch nach Gemeinsamkeit bei männlichen Schmerzpatienten abnehmen. Es gibt aber vom genderspezifischen Blickpunkt her keine signifikanten Unterschiede. In Bezug auf die Sexualität wurde offensichtlich, dass das sexuelle Verlangen signifikant sinkt. Ebenso kommt es zu einer Reduktion des Austausches von Zärtlichkeiten. Die Wichtigkeit des Geschlechtsverkehrs sinkt ebenfalls. Generell kann gesagt werden, dass die Zufriedenheit mit der Sexualität durch die Erkrankung deutlich leidet. Das Fazit für die Praxis ist aber auch, auf das hohe Bedürfnis der Patienten, mit Ärzten und Therapeuten über dieses Problem zu sprechen, einzugehen. Weiteres haben Schmerzmittel wie Opioide Nebenwirkungen die Sexualität betreffend. Daher sollten Patienten über hormonelle Veränderungen, Einfluss auf das Immunsystem und über die mögliche Entwicklung einer Osteoporose durch Opioide aufgeklärt werden. Hierbei sollte eine genaue Anamnese hinsichtlich Libidoverlust, Amenorrhoe, erektile Dysfunktion, Muskelschwäche, Angststörung, Depression, Hitzewallungen, Nachtschweiß und Müdigkeit erfolgen. Das heißt, dass sowohl Schmerz an sich, aber auch Medikamente wie Opioide die Sexualität negativ beeinflussen.

 

Autor: Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar

2017

Tumorschmerzen

PatientInnen mit Tumorerkrankungen leiden sehr häufig unter Schmerzen. Diese nehmen in vielen Fällen mit dem Fortschreiten des Erkrankungsverlaufs zu. Ursächlich für die Schmerzen sind einerseits die Tumorerkrankung selbst, aber auch die Tumorbehandlung kann zu Schmerzen führen. Tumorschmerzen können je nach den betroffenen Gewebestrukturen als nozizeptive Schmerzen (Knochen und Muskulatur, innere Organe,… ) oder auch als Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen, siehe dort) auftreten. Mit den heute zur Verfügung stehenden Behandlungsmethoden können Tumorschmerzen fast ausnahmslos sehr gut bis gut behandelt werden, so dass die Angst von Betroffen, diesen Schmerzen hilflos ausgesetzt zu sein, unbegründet ist. Um eine gute Schmerztherapie zu ermöglichen, ist vor der Behandlung der Tumorschmerzen eine umfassende Schmerzdiagnose notwendig. Zu unterscheiden sind vor allem die Schmerzursache (neuropathisch oder nozizeptiv) und auch, ob es sich um Dauerschmerzen oder/und Durchbruchschmerzen handelt. Dies ist notwendig, da sich die Behandlungsoptionen je nach Schmerzart unterscheiden. Generell wird bei Tumorschmerzen zwischen einem Basisschmerz (Dauerschmerz, Grundschmerz) und Durchbruchschmerzen (episodischer Schmerz) unterschieden.

 

Dauerschmerzen

Diese Schmerzen treten mehr als 12 Stunden am Tag auf. Sie können sämtliche Körperregionen betreffen und sowohl nozizeptiver als auch neuropathischer Natur sein. Dauerschmerzen werden nach internationalen Empfehlungen in Form einer Dauertherapie (Basistherapie), wenn möglich mit lang wirksamen (retardierten) Tabletten oder Kapseln bzw. Schmerzpflastern behandelt. Der Vorteil ist, dass sich die PatientInnen bei guter Schmerzlinderung eine weitgehende Unabhängigkeit von medizinischen Einrichtungen erhalten. Dazu müssen die verordneten Schmerzmittel jedoch regelmäßig zu fix vorgegebenen Zeitpunkten eingenommen bzw. bei der Verwendung von Schmerzpflastern geklebt werden. Die Einnahme-/Klebeintervalle richten sich nach der Wirkdauer der verwendeten Schmerzmittel. In seltenen Fällen, z.B. bei sehr starken Schmerzen und/oder bei Unverträglichkeit anderer Schmerzmittel, ist eine intravenöse (über die Venen) oder subkutane (unter die Haut) Gabe von flüssigen Schmerzmitteln notwendig. Diese werden zumeist über sogenannte Schmerzpumpen (können auch zu Hause verwendet werden) oder über Spritzenpumpen (Perfusoren) verabreicht. Die Auswahl der medikamentösen Therapie wird nach WHO-Empfehlungen zumeist mit Kombinationen von mehreren Schmerzmitteln durchgeführt. Neben schwachen Schmerzmitteln (Nichtopioide) sind bei der Behandlung von Tumorschmerzen schwache oder zumeist starke Opioide (morphinähnliche Medikamente) notwendig. Die Wahl des Nichtopioids wird nach der Verträglichkeit, Lokalisation des Tumors/der Metastasen und auch den möglichen Nebenwirkungen und Vorerkrankungen getroffen. So eignen sich bei Knochenschmerzen die entzündungshemmenden nichtsteroidalen Antirheumatika sehr gut, während bei Schmerzen im Bauchraum oft Metamizol der Vorzug gegeben wird. Die Auswahl des richtigen Medikamentes trifft die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt. In vielen Fällen ist bei der Behandlung von Tumorschmerzen die zusätzliche Verordnung eines Opioids, das sind morphinähnliche Medikamente, notwendig und auch sinnvoll. Opioide werden zumeist sehr gut vertragen und sind gut wirksam. Opioide können bei annähernd allen Schmerzarten erfolgreich eingesetzt werden. Die Angst vor Opioiden ist vor allem bei der Behandlung von Tumorschmerzen unbegründet. Sollten bei PatientInnen Bedenken bestehen, ist ein ausführliches Gespräch mit Ihren behandelnden ÄrztInnen empfehlenswert. Es stehen den PatientInnen und deren Angehörigen auch speziell ausgebildete SchmerzmedizinerInnen und PalliativmedizinerInnen gerne mit ihrem Rat zur Seite.

Nähere Informationen und Empfehlungen über die oben angeführten Medikamente können Sie auch im Kapitel “medikamentöse Schmerztherapie” auf dieser Homepage nachlesen.

 

Durchbruchschmerzen

Zusätzlich zum Dauerschmerz treten bei ca. 60 % aller TumorpatientInnen Durchbruchschmerzen (auch episodischer Schmerz genannt) auf. Diese können spontan ohne genaue Zuordnung aber auch ereignisabhängig (z.B. bei Bewegung oder Belastung) auftreten. Durchbruchschmerzen setzen oft rasch ein (Schmerzmaximum nach wenigen Minuten) und dauern im Mittel bis ca. 30 Minuten an. Diese Form von Schmerzen wird zusätzlich zu den Dauerschmerzen behandelt. Dazu werden in der Tumorschmerztherapie kurz und rasch wirksame Opioide (short acting opioids oder rapid onset opioids) verwendet. Diese wirken je nach verwendetem Medikament innerhalb von ca. 10 - 30 min nach der Einnahme des Medikaments und haben eine Wirkdauer von zumeist unter 3 Stunden. Diese sind daher nicht für die Behandlung von Dauerschmerzen geeignet.

 

Co-Analgetika und sonstige in der Tumorschmerztherapie eingesetzte Medikamente

Neben den oben angeführten Schmerzmitteln werden bei bestimmten Schmerzursachen auch andere Medikamente eingesetzt. Co-Analgetika sind Medikamente die schmerzlindernd wirken, jedoch pharmakologisch nicht zur Gruppe der Schmerzmittel (Analgetika) gehören. Bei neuropathischen Tumorschmerzen werden beispielsweise spezielle Antiepileptika (Gabapentin, Pregabalin) und/oder Antidepressiva (Duloxetin, Amitriptylin) eingesetzt. Diese werden bei Tumorschmerzen zumeist in Kombination mit Opioiden oder anderen Schmerzmittel verordnet.

Weiters können bei Nervenschmerzen aber auch bei Schmerzen der inneren Organe, bei denen ein Tumor oder eine Metastase vermehrten Druck auf ein inneres Organ verursacht (Schmerz durch vermehrte Kapselspannung), Cortisonpräparate eingesetzt werden.

 

Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen

Da alle Medikamente auch Nebenwirkungen verursachen können, ist dies auch in der Tumorschmerztherapie möglich. Um derartige Nebenwirkungen nach Möglichkeit zu vermeiden oder zu lindern, werden bei Verwendung von nichtsteroidalen Analgetika zusätzlich Magenschutzpräparate, bei Verwendung von Opioiden zusätzlich stuhlregulative Maßnahmen zur Vermeidung einer Verstopfung und ggf. auch Medikamente gegen Übelkeit verordnet.

 

Nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten von Tumorschmerzen

Physikalische Maßnahmen

Verfahren aus der physikalischen Medizin werden, sofern diese durchführbar und indiziert sind, in ein multidisziplinäres schmerztherapeutisches Therapieregime auch zur Behandlung von

 

Tumorschmerzen integriert.

Psychoonkologische Behandlung

Durch eine begleitende psychoonkologische Betreuung von TumorschmerzpatientInnen kann ggf. eine zusätzliche Reduktion von Tumorschmerzen erreicht werden, und so dazu beitragen Schmerzmittel einzusparen. Eine psychoonkologische Betreuung wird daher häufig empfohlen.

 

Strahlentherapie

Strahlentherapie wird nicht nur für die Behandlung von Tumoren, sondern auch zur Schmerzlinderung bei Schmerzen, die durch Tumore oder Metastasen verursacht werden, eingesetzt. Besonders bei Knochenmetastasen aber auch bei anderen tumorbedingten Schmerzursachen bestehen gute Behandlungsmöglichkeiten mit Hilfe der Strahlentherapie.

 

Chemotherapie

Auch durch den Einsatz von Chemotherapeutika kann durch die dadurch bedingte Reduktion der Tumorgröße in vielen Fällen eine Linderung der Tumorschmerzen erzielt werden.

Chirurgische Eingriffe

Durch die chirurgische Entfernung von Tumorgewebe kann in ausgewählten Fällen eine Schmerzlinderung erzielt werden. Diese Methoden sind zwar nicht die erste Wahl zur Schmerztherapie, können jedoch bei einzelnen tumorbedingten Schmerzen zu einer Verbesserung der Schmerzen beitragen.

 

Invasive Schmerztherapie

Neben der oben angeführten systemischen medikamentösen Schmerzbehandlungen (Tabletten/ Kapseln/Infusionen) kommen in ausgewählten Fällen auch sogenannte invasive Verfahren in Frage. Beispielsweise wird eine Blockade/Verödung des Ganglion coeliacums (ein im Bauchraum befindliches Nervengeflecht) bei Schmerzen, die durch Tumore im Oberbauch (Bauchspeicheldrüse) auftreten, angewandt.

 

Insgesamt stehen in der Behandlung von Tumorschmerzen zahlreiche gut verträglich und effektive Therapiemöglichkeiten zur Verfügung. Für betroffene PatientInnen ist es wichtig, eine umfassende Beratung über die Behandlungsmöglichkeiten zu erhalten. In vielen Fällen stehen Ihnen gut ausgebildete SchmerztherapeutInnen im Krankenhaus, in Schmerzambulanzen und auch im niedergelassenen Bereich zur Verfügung. Da Tumorschmerzen in vielen Fällen im Lauf der Erkrankung zunehmen können, ist es für die betroffenen PatientInnen wichtig, sich schon rechtzeitig zu informieren um sich im Bedarfsfall an eine kompetente Beratungs- und Behandlungseinrichtung wenden zu können. Informationen über schmerztherapeutische Einrichtungen können sie dieser Homepage unter "Schmerzeinrichtungen in Österreich" entnehmen.

 

Autor: ao. Univ.-Prof. Ing. Dr. Andreas Schlager; M.Sc.(ISMed), M.Sc.(PallCare)

2019

 
 

Patienten-Dialog

Patienteninformationsreihe der Österreichischen Schmerzgesellschaft

Immer mehr PatientInnen wenden sich telefonisch, via E-Mail oder auch in Briefform an die Österreichische Schmerzgesellschaft, um Informationen zu bestimmten Schmerzerkrankungen zu erhalten. Um Hilfe zu bekommen! Die ÖSG nimmt dies zum Anlass aktiv zu werden und ruft erstmals eine eigene Patienteninformationsreihe ins Leben, um viele der gestellten Fragen zu beantworten und auch um über Schmerzprävention aufzuklären. Dies ist auch erklärtes Ziel der IASP, die das Jahr 2020 zum Global Year „Prevention in Pain/Schmerzprävention“ erklärt hat. Auch das nachfolgende Global Year 2021 „Back Pain“ wird als Thema in die Patientendialoge einfließen.

2021

Patientendialoge - auch digital - sind in Planung. Hier finden Sie demnächst die neuen Termine.

2020

2. Patientendialog
Schmerzunterscheidung – Präventionsgedanken – Kopfschmerz - Cannabis
27. Februar 2020, Beginn: 17.00 Uhr
Salzkammergut Klinikum Vöcklabruck
Festsaal im Ausbildungszentrum
Dr.-Wilhelm-Bock-Straße 1
4840 Vöcklabruck
Einladung 2. Patientendialog

2019

1. Patientendialog
Schmerzunterscheidung – Präventionsgedanken – Kopfschmerz - Cannabis
27. November 2019, Beginn: 18.30 Uhr
Universitätszentrum Althanstraße
Althanstraße 14, Hörsaal 6
1090 Wien
Einladung 1. Patientendialog

 
 

Informationsbroschüren

Hier können Sie verschiedene Patienten-Informationsbroschüren, unterschiedlichster Themenbereiche der Schmerzmedizin, downloaden!

Gerne senden wir Ihnen, bei Bedarf, auch einzelne Patienten-Informationsbroschüren postalisch zu! Hier, gelangen Sie zum Bestellformular.

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Podcasts & Videos

Schmerzen sind häufig sehr komplex und müssen nicht nur lokal, sondern auf vielen verschiedenen Ebenen betrachtet und behandelt werden. Die ÖSG informiert auch über Podcasts und Videos über unterschiedliche Schmerzformen, Schmerztherapien und Möglichkeiten der Schmerzprävention und vieles mehr. Aber sehen und hören Sie selbst.